日间手术适宜范围研究

日间手术(AmbulatorySurgery或DaySurgery)于20世纪初起源于英国，目前在欧美发达国家已普遍开展。我国日间手术起步较晚，年以来，天津、武汉、上海、医院陆续开展了日间手术，虽然目前我国还处于起步阶段，但是却呈现出蓬勃发展的趋势。在探索实践中，日间手术的内涵和适宜范围始终是各地区、各医院开展日间手术，保障医疗安全的重要依据，因此日间手术的内涵和适宜范围的研究亦成为日间手术管理研究的重要命题之一。

一、国外日间手术定义和适宜范围

1国外日间手术的定义

在年国际日间手术协会(InternationalAssociationforAmbulatorysurgery，IAAS)成立之初，该协会即对日间手术进行了定义:日间手术涉及外科手术与诊断性介入，大部分患医院而且能够和住院患者一样得到尖端的技术和设施服务，同时有严格的术后随访观察。年，IAAS对日间手术的定义进行了修正：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，医院开展的门诊手术外。这一定义从诊疗时间、模式、医疗服务方面进一步诠释了日间手术，并对日间手术提出了相应的准入要求，且排除了门诊手术，而年的定义未否认日间手术包括门诊手术这一概念。由于各国卫生体系、社会环境存在一定的差异，各国对日间手术的定义也有所不同。从年在丹麦召开的第九届全球日间手术会议摘要来看，诸如丹麦、挪威、西班牙、荷兰、印度、芬兰、比利时、澳大利亚等国家对日间手术的定义及实施大致与年IAAS对其定义相符合，在分类方式上，排除门诊手术，但需要麻醉医师参与的内窥镜检查都纳入在日间手术的范畴中。但是英国及爱尔兰、美国外科医师学会以及美国退伍军人健康部等国家和机构对日间手术的定义均未排除门诊手术和内窥镜检查等。由此可见，日间手术的定义对于门诊手术或内窥镜检查是否纳入日间手术方面各国尚存在一定的差异。

2国外日间手术的适宜范围

日间手术的适宜范围包括病种（术种）和病人准入两方面的内容。

病种（术种）的准入范围。在病种（术种）范围选择方面，部分欧美国家日间手术病种（术种）覆盖相当广泛。年英国日间手术协会已制定了超过多个术种的目录，目前，英国认为大部分病人都适用于日间手术，医院有明显理由认为住院对病人是有利的，英国亦已逐步将日间手术的病种（术种）适宜范围扩大到急诊手术，认为部分急诊的手术也可以通过正确的程序转为日间手术，例如腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜异位妊娠等。虽然欧美国家日间手术覆盖的术种非常广泛，但不同的病种（术种）发展程度存在差异。比如有些病种已经开展日间手术，但是日间手术所占比例低；有些病种几乎所有手术都实施日间手术模式。一项调查发现，年，英国10个常见的日间手术病种（术种）的手术量占据英国全年内所有日间手术量的53%。在澳大利亚日间手术相关调查中也发现类似结果。

病人准入标准。国外日间手术病人准入标准主要有3个必须评估的维度，即病人自身情况、手术情况和家庭社会支持情况。其中病人自身情况因包括病人生理情况和对日间手术的接受意愿两部分内容。例如英国和爱尔兰日间手术病人准入标准规定，病人评估主要包含社会因素、个人因素和手术因素3个部分。此外，在日间手术病人准入方面，国外也进行了新探索。美国的维多利亚牙科服务组织(DHSVDentalHealthServicesVictoria）从负面清单角度制定了病人的排除标准，规定当不具备以下条件时，病人的日间手术可能取消。（1）交通：预定了交通工具（私家车或者出租车）；（2）过夜护理：必须保证有一个成年人能够在出院的第一夜照顾病人；（3）如果是未成年人，必须要责任成年人或者儿童中心进行照顾；（4）医院不能确定出院时间，家属及相关机构对儿童护理的安排应该至少保证持续到晚上之前。

二、国内日间手术定义和适宜范围

1国内日间手术定义的相关研究

在我国，日间手术的定义还没有相应的界定。从目前的文献资料和实践报道来看，对日间手术的理解主要源于国外的相关定义。任绪华早在年就介绍了日间手术，他认为日间手术是非住院患者手术(包括全身麻醉及局部麻醉)将入院、术前准备、手术、出院安排在同一日内完成，给患者提供手术日全程服务，患者入院后即可施行手术，如果情况稳定，当日就可出院。安炎等在《日间手术定义、范畴在我国适用的探讨》中论述日间手术是指选择一定适应证的病人，入院前完成检查，入院当日手术，24小时内出院的一种手术模式。苏红珠则提及日间手术亦称非住院手术，是指当天住院、当天手术、24小时出院的新型治疗模式。陈迎春等则在研究中谈到日间手术是需要住院实施手术的患者于当日来院，术后经恢复室观察，24小时回家。对于日间手术的范畴界定上，国内学者对日间手术与门诊手术的关系则尚未厘清，在实施中，医院将门诊手术纳入在日间手术范畴，有的则排除在外。目前只有学者税章林等对日间手术及门诊手术从手术范畴、麻醉方式、术前准备及术后恢复上进行了区别与分析。

2国内日间手术适宜范围的相关研究

病种（术种）的准入研究。在我国，香港地区的日间手术起步早，发展较好，覆盖的手术病种（术种）已超过1O00种，几乎涵盖所有相关科室，门诊手术也纳入其中。内地目前尚未对日间手术的病种（术种）准入达成一致意见。目前仅上海地区有较统一的日间手术推荐病种（术种），涉及妇产科、普外科、泌尿外科、骨科、五官科及眼科等6个临床科室的63种病种（术种）。

病人准入标准的研究。与病种（术种）的研究类似，国内日间手术病人准入标准亦尚未形成统一。学者杜军等参照国外标准，提出了病人准入应遵循的原则。肖玮等对特殊病人的日间手术准入标准进行了汇总，总结了在高反应性气道疾病、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）、糖尿病和肥胖的病人选择方面应注意的事项。

从实践经验来看，医院参照国外标准，医院实际情况，拟定了日间手术病人准入标准。上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心制定的日间手术病人入选标准包括：入选病种及手术方式、入选年龄、病情分类。医院报道的日间手术病人准入标准相对完善，具体包括：（1）确定手术为本院开展的日间手术项目；（2）病人意识清晰，有成人陪伴；（3）有固定的联系电话；（4）年龄体重指数根据各专科要求具体制定，原则上年龄1～80岁；（5）ASA1-2级；（6）无严重的内科性基础疾病（心脏病、糖尿病等）；（7）在24小时内基本可以出院。

三、医院日间手术的内涵和适用范围的界定

上海是国内首个由政府主导、医院共同参与开展日间手术的地区。医院发展中心的组织下，医院于6年起试点开展日间手术，截止年上海地区已有28家医院开展了日间手术，开设日间手术床位余张，年手术量8.22万例。与国内其他地区相比，上海在开展日间手术的规模、日间手术管理模式、纳入病种（术种）种类和病人准入条件的界定等方面均进行了有益的探索。

1医院日间手术的内涵界定

在借鉴国际经验后，本研究结合上海实践探索提出适用于医院的日间手术的定义为，患者入院、手术和出院在24～48小时内完成的手术或操作,不包括急诊手术和门诊手术。该定义的内涵有两方面内容，一是充分考虑患者医疗安全。目前分级诊疗体系尚未建立和完善，双向转诊渠道尚不畅通，术后社区支持相对缺失，因此定义中提出的日间手术出入院时间长于国际标准，以确保患者术后能获得适合观察和照护；二是引导医院进一步优化资源，提高效率。定义中明确排除门诊手术，其目的是引导医院将适合日间手术的择期住院手术纳入日间手术管理，优化床位资源，调整病种结构。

2医院日间手术的适用范围界定

病种（术种）准入范围。推荐日间手术准入的总原则为：（1）术后出血风险小；（2）气道受损风险小；（3）能快速恢复饮食、饮水；（4）术后疼痛可用口服镇痛药缓解；（5）无需特殊术后护理；（6）手术时间一般不超过2小时；（7）入院24～48小时内可离院。

在参考IAAS推荐范围及征求已开展日间手术的各医院意见后最终形成推荐日间手术病种及手术清单（见表1）。

表1医院适宜日间手术的病种（术式）

临床科室

病种（术式）

具体描述

普通外科

疝气手术

成人腹股沟疝修补术、疝囊高位结扎术等

直肠肛门手术

肛裂横向内括约肌切断术、瘘管切除、痔切除、Loogo技术治疗III和IV度痔疮、高位瘘管，IV级痔疮手术切除

腹腔镜胆囊切除术（LC）

适应证：有症状的胆囊结石

禁忌证：急性胆囊炎、胆总管结石、怀疑需要转开腹大外科手术、ASAIII（除特殊情况）、ASAIV

如果患者满足出院的条件，可以同一天出院回家，但建议日间手术中心住院24小时，避免再次入院

内镜下手术操作

内镜下胃息肉切除术、内镜胆管支架置入术、内镜Oddi括约肌切开术(EST)、胆总管内镜下取石术、内镜下肠息肉摘除术等

甲状腺手术

甲状腺部分切除术

乳腺良性病变手术

囊肿切除术、纤维腺瘤切除术、肿块活检术、男性乳房发育矫正术

部分乳腺癌手术

泌尿外科

一般泌尿手术

输精管结扎术、睾丸鞘膜手术、精索静脉曲张结扎术、输精管结扎翻转术、包皮切除术、尿道肉阜切除术、阴囊肿块切除术

微创手术

经尿道膀胱肿瘤切除术、输尿管镜输尿管结石碎石、体外震波碎石术

骨科

膝关节手术

膝关节镜检查、关节镜治疗（半月板病变、游离体摘除术、小软骨损伤清创术）、关节镜下前交叉韧带重建

肩关节手术

全麻下关节镜检查、关节镜和小切口开放式肩峰成形术、锁骨外侧切除术、关节镜下关节稳定术、胸锁乳突肌切断松解术

肘关节手术

全麻下关节镜检查、网球肘伸指肌腱松解治疗、尺神经移植、去除螺钉钢板手术、肱骨干骨折切开复位髓内针内固定术、尺骨鹰嘴骨折内固定术、尺桡骨干骨折内固定术

手关节手术

关节镜治疗、腕管松解术、骨性关节炎CMCI关节置换术、类风湿关节炎手指关节手术治疗、腱膜挛缩症的手术

足部手术

拇外翻手术、拇/足指脚趾畸形切除成形术、关节融合术

脚踝手术

关节镜治疗、韧带重建术

脊柱手术

椎间盘脱出的微创治疗

部分骨折内外固定取出术

髌骨、鹰嘴、掌指关节、踝关节、掌跖骨、尺桡骨等

腱鞘松解术、腕足背囊肿切除术

整形外科

整容手术

去眼袋、隆胸、面部除皱

腹部成形术

吸脂和不吸脂

Z-成形术

V-Y成形术

驼峰鼻整形

招风耳整形

切痣术

疤痕切除术（小、中)

血管外科

静脉曲张手术

包括腔内闭塞者射频、激光

胸交感神经切除术

血管内手术

如颈动脉支架置入术

妇产科

宫腔镜诊断操作、宫腔镜电切术

子宫肌瘤（突向子宫腔）的宫腔镜手术

子宫内膜切除术

使用血管造影子宫肌瘤栓塞术

女性绝育术

子宫颈(尿道肉阜)息肉切除、子宫颈粘连分解、子宫颈扩张

分段诊刮、清宫术、人流手术、高危人工流产

处女膜切开术

前庭大腺囊肿切除

妇科腹腔镜手术

禁忌证：子宫过大、附属器病变（卵巢囊肿）、怀疑恶性病变

适应证：宫外孕、卵巢小囊肿切除术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、子宫脱垂手术

小儿外科

腹股沟疝、脐疝、隐睾、包皮、皮损、皮样囊肿等相关手术

眼科

白内障手术

眼整形手术

角膜穿孔修补术

斜视矫正手术

青光眼

鼻腔泪道吻合术

屈光手术

翼状胬肉切除手术

耳鼻喉科

腺样体/扁桃体切除术

经外耳道手术

鼓膜置管术、鼓膜修补术、耳前瘘管摘除术等

附耳切除术

部分经乳突手术

鼻内窥镜手术及鼻重建手术

鼻前庭疣摘除术、鼻下甲电凝固术等

纤维喉镜手术

口腔颌面

外科

儿童龋齿拔除术

阻生牙拔除术

手术暴露未萌出的尖牙

牙囊肿摘除术

滤泡囊肿或角化囊肿切除术

口底黏膜粘液潴留囊肿剜除术

舌下唾液腺切除术

自体移植前臼齿和臼齿

种植牙

病人准入标准。推荐日间手术患者准入标准为：（1）意识清晰，有成年陪护者，愿意接受日间手术，患者及陪护者对术前、术后的护理指导具备充分的理解能力；（2）有固定联系电话；（3）患者年龄在3岁以上，75岁以下；（4）ASAI-II级，以及部分内科情况已严格控制的Ⅲ级患者（表2）；（5）符合各种手术的特殊要求。

表2ASA病情分级和围手术期耐受力

分级

标准

手术耐受力

Ⅰ

身体健康，发育、营养良好，各器官功能良好

能耐受麻醉和手术

Ⅱ

除外科疾病外，有轻度合并症，功能代偿健全

对一般的麻醉和手术能耐受

Ⅲ

合并症较严重，体力活动受限，尚能应付日常工作

麻醉手术有顾虑

Ⅳ

合并症严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁

麻醉手术有危险

Ⅴ

无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者

麻醉手术异常危险

四、结语

随着日间手术在国内的迅速发展，医院正在或者计划开展日间手术。由于国内尚未形成统一的日间手术定义，各地区在开展日间手术过程中，首先要考虑界定与当地社会环境和医疗水平相适应的日间手术适宜范围，各医院在开展日间手术的初期，医院的实际情况制定病人的准入标准和病种（术种），切忌照搬照抄，病种（术种）宜从易到难，病人准入条件宜严格把关，在实践中逐步扩展范围，其核心是确保病人的医疗安全。

详见《医院》杂志年第4期文章《日间手术的内涵及适宜范围研究》；作者：上海市红十字会高解春等人

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