衡道丨笔记泌尿及男性生殖系统病理体系
由上海交通大医院病理科主任王朝夫教授主讲的《泌尿及男性生殖系统病理（体系化课程）》每周二、五下午14:00上线衡道研习社。
配套医院病理科泌尿及男性生殖系统肿瘤病理亚专科骨干杨晓群老师整理，今天带来第十二讲：前列腺癌的病理诊断与鉴别诊断。
上海交通大学医学院附属
医院病理科
杨晓群副主任医师
第十二讲：前列腺癌的病理诊断与鉴别诊断
一、前列腺的正常解剖和组织学
1、大小及形态
正常成人前列腺重约20克，呈前后稍扁的栗子形，上端宽大，称前列腺底，下端尖细，称前列腺尖，底与尖之间的部分称前列腺体（底、体、尖）。
2、解剖位置
底：与膀胱颈、精囊腺和输精管壶腹相接触；
前：耻骨联合；
后：直肠壶腹；
尖：尿生殖膈；
其中有尿道垂直穿过，近底的后缘处有一对射精管穿入，开口于尿道前列腺部。
3、前列腺的分区
移行区：尿道周围部分（结节状增生的好发部位）；
中央区：射精管周围的前列腺组织；
外周区：外周的部分（前列腺癌和炎症的好发部位）。
移行区：深紫色区域，中央区：浅紫色区域，外周区：浅橙色区域
4、前列腺的生理功能
控制排尿：围绕前列腺尿道部的尿道内括约肌；
运输分泌液：将精囊和输精管中的内容物经管道输入尿道；
外分泌和内分泌：前列腺液不仅是精液的主要成分,又是精子的载体，并提供各种养分；前列腺内含有丰富的5α-还原酶，可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮；
参与射精：射精时前列腺、精囊和肌肉收缩,将分泌物从腺泡及腺管中压入近端尿道。
二、前列腺病变
分为非肿瘤性和肿瘤性，前者包括良性前列腺增生、前列腺萎缩、腺病和炎症；
前列腺肿瘤包括以下：
前列腺上皮内瘤变（PIN）；
腺泡腺癌；
导管腺癌；
尿路上皮癌；
鳞状细胞肿瘤；
基底细胞肿瘤；
神经内分泌肿瘤；
前列腺间质肿瘤；
间叶性肿瘤；
淋巴造血源性肿瘤；
杂类肿瘤；
转移瘤。
注意：不诊断前列腺低级别上皮内瘤变，无临床意义。
三、前列腺癌的诊断方法和思路（「四步曲」）
第一步：评价正常；
第二步：寻找异常；
第三步：细胞的评价；
第四步：免疫组化标记循证。
第一步：评价正常
四大组织学特征
分叶状结构；
大腺泡、梅花状腺体；
两类上皮（分泌细胞、基底细胞，散在神经内分泌细胞）；
腔内淀粉样结晶。
第二步：寻找异常（结构、产物、行为）
结构异常：小腺泡、肾小球样结构、高级别PIN、ASAP；
产物异常：淡蓝色黏液、类结晶体、嗜酸性颗粒状物质；
行为异常：浸润性生长、神经侵犯等。
（注：1、以神经侵犯作为唯一的恶性依据时，要求上皮°环抱神经；2、前列腺癌一般无间质反应。）
第三步：细胞的评价（看胞浆是一种境界）
胞浆改变：多数深染，少数淡染；胞核改变：增大，核仁大，癌时核仁:φ3μm。
（注：胞浆颜色改变要内部类比，不同实验室可能颜色略有不同。）
第四步：免疫组化标记证实
CK5/6，P63，34βE12，PS。
正常前列腺腺体
小腺体，淡蓝色黏液
类结晶体（锐利、致密、红染）
肾小球样结构
正常腺体紧贴神经，不是恶性
小腺体出现于大腺体之间，浸润性生长
注：萎缩时胞浆减少，核染色深，易误诊为癌
「白腺体，癌可能」
胞浆深染，核大，核仁明显
前列腺内小腺泡有哪些可能？
切面原因：小腺泡与邻近大腺泡同类；
萎缩：细胞小，核小，胞浆少，深染；
萎缩后增生：核圆，稍大，有一定深染胞浆（比正常胞浆少）；
部分性萎缩：胞浆淡粉染，核两侧胞浆多，腔面胞浆少；
腺病：局部小腺泡量多（但不浸润性生长），胞浆量少，淡粉染，核不大，核仁无或不明显；
肿瘤：腺管僵硬，胞浆较多、深染，核大，多数核仁明显。
小结
支持癌的诊断
组织学：
(1)小腺体出现在较大良性腺体之间；
(2)密集的腺体明显与周围良性腺体不同；
(3)肾小球样小体；
(4)神经侵犯；
细胞形态：
(1)核的改变:核增大、核仁明显（低倍可见）；
(2)胞浆嗜双色或显著淡染；
腔内容物：
淡蓝色黏液、无定形分泌物、类结晶体。
四、常见的陷阱
1、容易过诊为癌的病变：
腺体部分性萎缩；
不典型腺病；
某些萎缩腺体；
精囊腺、尿道球腺、炎症等。
2、容易漏诊的前列腺癌：
相似部分性萎缩的前列腺癌；
萎缩样前列腺癌；
假增生样前列腺癌；
泡沫状前列腺癌；
PIN样前列腺癌；
导管腺癌。
部分性萎缩，基底细胞标记P63断续着色
相似部分性萎缩的前列腺腺癌，HE形态+基底细胞完全缺如
萎缩样前列腺腺癌，34BβE12-，Ps+
假增生样前列腺腺癌
前列腺泡沫状腺腺癌
前列腺黄色肉芽肿，泡沫组织细胞，CD68+
前列腺PIN样腺癌，基底细胞缺如
前列腺腺病
正常腺体放疗后改变
五、前列腺癌如何分级评分？
新的Gleason图表(ISUP)
1、分级方法
1级
边界：清楚，无浸润；腺体：排列紧密但分离、大小一致、形态相似。
2级
边界：微浸润；腺体：大小和形态略不一致，分离，排列较疏松。
3级
边界：明显浸润；腺体：大小形态不一，成角，有腔，间质分隔腺体。
4级
边界：浸润明显；腺体：融合，筛状，腺腔形成不良，肾小球样结构。
5级
边界：浸润明显；腺体：基本上没有腺腔，上皮呈实体状、带状或单细胞浸润于间质内；或粉刺样癌（乳头状、筛状或实体状结构中出现坏死）。
2、评分方法
基于组织学分级联合评分（5级10分法）；
根据不同级别累及的面积确定主要区域和次要区域，分别评分；
评分以简单数学式表示：如3＋4＝7。
具体分级评分
1、对高级别内含有局限性低级别次要成分的报告
如果低级别（≤3级）成分少于5%，则忽略之。例如，4级占98%，3级占2%，则Gleason评分：4+4=8。
2、对低级别内含有局限性高级别次要成分的报告
穿刺标本：只要在低-中倍下能查见的高级别成分，均应包括在评分内。例如，98%为3级，2%为4级，则Gleason评分：3+4=7。
3、对第3种级别的报告
穿刺标本：若内含3,4,5三种级别，3级为主要级别，4级为次要级别，5级为第三种级别，则Gleason评分：3+5=8。若内含2,3,4三种级别，则忽略2级，Gleason评分：3+4=7，或4+3=7；
根治标本：Geason评分：主要级别+次要级别=？伴第三种成分（%）。例如，3+4=7，3%的区域为5级。
穿刺组织
分开送检的组织，应按对应部位分别评分；
如果一个小瓶内含多条组织，可总体评分；
如果小瓶内组织破碎，则总体评分；
最后给予总体评分。
肿瘤内仅有一种级别，如何评分？
单一评分加倍，如Gleason评分：3＋3＝6。
癌呈多灶性分布，如何评分？
癌灶之间评分差异小时，不必分别评分；癌灶之间评分差异大时，应分开评分；
例如，移行区癌灶Gleason评分：2＋3＝5，周围区癌灶Gleason评分：4＋4＝8，不应取平均值。
新辅助内分泌治疗后根治标本如何报告？
因内分泌治疗，人为地改变了癌组织的形态学，故不宜评分，但应予以评价形态学改变情况，并说明不评分的原因；
前列腺小细胞癌：具有独特的形态学、免疫表型和生物学行为，不分级评分。
六、WHO新分类中关于前列腺癌的主要变化
对于「GS：3+4=7和4+3=7」的病例，应估计「4」的百分比。
原因：「4」占的百分比与前列腺癌的「管理策略」等措施有关，如采取的积极随访或放疗。
PIN样癌：Gleason3+3=6。
原因：预后与Gleason3+3=6的腺泡腺癌相似。
新分级系统
1、用分级组替代单纯Gleason评分，医院组提议(Dr.Epstein)
Gradegroup1(GS≤6)
Gradegroup2(GS3+4=7)
Gradegroup3(GS4+3=7)
Gradegroup4(GS4+4=8；3+5=8；5+3=8)
Gradegroup5(GS9-10)
2、新的前列腺癌分级系统(预后分级组)
Gradegroup1(GS3+3≤6)极好的预后，无淋巴结转移风险(AJSP;36:-)
Gradegroup2(GS3+4=7)很好的预后,极少转移
Gradegroup3(GS4+3=7)较差的预后
Gradegroup4(GS8)预后差，明显比group5预后好
Gradegroup5(GS9-10)预后最差
提出了「导管内癌（intraductalcarcinoma）」的诊断术语，不予Gleason评分。
原因：导管内癌常常预示高Gleason评分，高瘤荷，高分期，是独立的预后预示因子。
七、组织学变型
导管癌
萎缩性癌
假增生性癌
黏液腺癌
泡沫状腺癌
印戒细胞癌
小细胞癌
肉瘤样癌
尿路上皮癌
鳞状细胞癌
基底细胞样癌
八、前列腺大切片的优点
更好地定位肿瘤；
更好地估计瘤荷；
更好地评价肿瘤与切缘的关系；
有利于影像学的结合。
取材
尖端的处理：固定后，距远端1.0～1.5cm处以垂直尿道方向将尖端横向切断，然后以平行尿道的方向将尖端全部取材；
底部的处理：将底部以垂直尿道的方向断离后，以平行尿道方向全部取材；
体部的处理：间隔3～5mm以垂直尿道的方向横断体部，部分取材还是全部取材，视具体情况而定。如有肉眼可见的肿块，则将肿块及肿块旁前列腺外组织连同切缘一起取材即可。如无肉眼可见的肿块，全部取材或间隔取材。
总结
熟悉前列腺正常组织学结构；
认真评价病变的组织学结构、细胞形态和生长方式；
诊断癌时应有多项形态学依据；
充分利用免疫组化手段；
慎防陷阱；
前列腺标本的取材和病理报告要规范。
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思考题
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上一期答案揭晓：
下列关于睾丸生殖细胞肿瘤说法不正确的是：（D）
A、与隐睾症的关系密切
B、常表现为一侧睾丸小结节或无痛性肿胀
C、精母细胞性肿瘤发生于睾丸，不发生于卵巢
D、均由曲细精管内原位生殖细胞瘤变（GCNIS）发展而来
E、青春期前畸胎瘤生物学行为常为良性
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