幼儿不稳定型骨盆骨折的手术治疗
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第8期
骨盆骨折一般由高能量创伤所致，常伴有多发损伤，特别是不稳定型骨盆骨折，多合并内脏损伤和严重失血。儿章骨盆骨折较为少见，多由严重创伤导致，占闭合性创伤的2%～7.5%［1］。2岁以下儿童不稳定型骨盆骨折极为罕见，国内极少见相关文献报道，Starr等［2］曾于年报告1例20个月幼儿骨盆骨折，经手术治疗后获得满意疗效。本文对我科年7月至年12月收治的2例幼儿不稳定型骨盆骨折患者资料进行同顾性分析，并结合文献复习，报告如下。
资料与方法
一、一般资料与手术方法
病例1：女性患儿，13个月龄，因汽车直接辗轧伤致右臀部、右髋部疼痛，活动受限7h入院。查体显示骨盆畸形明显，左右横径增大，右下肢肿胀畸形明显，会阴部、右胭窝和小腿后方等多处可见皮下瘀斑。入院诊断：右髂骨骨折、右耻骨上下支骨折、左骶髂关节脱位，伴有失血性休克和右股骨转子间骨折。骨盆骨折按Torode-Zieg分型［3］为Ⅳ型。入院后行抗休克、输血、导尿等治疗，病情稳定后于第5天手术。在插管全身麻醉下，取右大腿近端外侧纵形切口，用3枚直径大小合适的克氏针固定股骨转子问骨折，取Simpson左骶髂关节前入路，沿左髂嵴切开皮肤，长约8cm，暴露左骶髂关节，以骨膜剥离器小心撬剥髂骨，经手法或器械辅助复位，注意保护L5神经根，复位满意后以梅花形接骨板（锁定接骨板2.7mm系统，辛迪思公司，瑞士）跨骶髂关节固定。右髂骨骨折未予固定，以外固定支架（上海康定公司）固定骨盆前环骨折。
病例2：男性患儿，16个月龄，因交通伤致臀部、腰骶部及左大腿部疼痛、活动受限15d入院。查体示骨盆畸形明显，双侧明显不对称，会阴部、耻骨联合等多处可见皮下瘀斑，尤其以阴囊肿胀明显，皮肤张力大，双侧髋关节活动受限，左大腿肿胀压痛明显，左下肢较对侧短缩约3cm，左大腿远端可见1枚牵引斯氏针。患儿入我科前2周因交通伤在外院行抗休克、输血及股骨牵引等治疗，病情稳定后转入我院治疗。X线片显示：耻骨联合分离，左髂骨骨折，左股骨干骨折。CT检查示创伤性隐睾。待患儿全身情况稳定后于伤后第18天手术。术中闭合复位弹性髓内钉（辛迪思公司，瑞士）固定左股骨干骨折后，采用Pfannenstiel切口显露耻骨联合并以5孔接骨板（辛迪思公司，瑞士）固定，最后取Simpson左骶髂关节前方入路，沿髂嵴切开暴露左骶髂关节后以相同规格梅花形接骨板（辛迪思公司，瑞士）跨越骶髂关节固定，外固定支架固定骨盆前环骨折。
二、术后处理
2例患者术后均取平卧位，术后48-72h拔除引流管。外固定支架用体积百分比为75%的酒精进行针道清洁护理，术后3d行被动活动关节功能锻炼及肌肉力量练习，一般在术后3周进行循序渐进的负重锻炼。术后4周去除外固定支架，1例患儿术后2个月取出内固定物，另1例患儿术后3个月取出内固定物并手术治疗创伤性隐睾。
三、疗效评定标准
所有患者术后均常规摄骨盆正位、入口位和出口位X线片，并行骨盆CT平扫和三维重建检查。术后骨折复位质量按Matta标准［4］进行评定：优：骨折移位4mm，良：移位为4-10mm，可：移位为11～20mrn，差：移位20mm。末次随访时采用Majeed疗效评价标准［5］评定疗效：优：85-分，良：70-84分，中：55-69分，差：55分。
结果
本组2例患儿手术时间分别为、min，术中出血量分别为、mL，术中输注红细胞悬液分别为、mL。2例患儿术后分别获48、19个月随访。术后骨折复位质量根据Matta标准［4］评定：2例均为优。外固定支架保留时间均为4周，骨折愈合时间分别为10、12周。末次随访时Majeed评分分别为91、95分，疗效评定均为优。末次随访时2例患儿双下肢均等长，行走无疼痛，下肢无旋转，步态良好。典型病例图片见图1。
讨论
幼儿骨盆骨折通常由高能量创伤导致，特别是不稳定型骨盆骨折，多合并内脏损伤和严重出血，致伤原因以交通伤最为常见［6］。由于儿童躯体弱小、解剖和生理发育不成熟，所以对外界暴力的抵抗能力明显弱于成年人，多发骨折和复合伤较成人更多见。若骨折波及Y形软骨，易造成生长停滞，最终可能导致骨盆骨折畸形愈合及髋关节发育不良。另外，儿童骨盆骨膜厚，耻骨联合和骶髂关节具有良好的弹性和柔韧性，当发生高能量创伤，如汽车直接从患儿骨盆碾过时，骶髂关节更容易发生前脱位［7］。对于幼儿骨盆骨折，由于对创伤耐受力和生理发育结构的不同，不能完全按照成人骨盆骨折的诊治方法处理。
Tile分类是日前应用最广泛的骨盆骨折分型方法，按照损伤机制和骨盆环的稳定程度分为3型：A型：稳定型骨折，分为2个亚型：A1型为骨瓮骨折不涉及骨盆环，A2型为稳定、轻微移位的骨盆环骨折；B型：旋转不稳定、垂直稳定型骨折，分为3个亚型：B1型为前后受压、开书样骨折，B2型为侧方挤压、同侧骨折，B3型为桶柄样损伤，一侧前环、对侧后环损伤；C型：旋转和垂直均不稳定型，分为3个亚型：C1型为单侧骶骨骨折，骶髂关节脱位，C2型为双侧损伤，C3型为伴髋臼骨折。与成人骨盆骨折不同，由于儿童骨盆的解剖和生物力学特点、致伤原因、损伤后骨折线走行的特点及伴发损伤的不同，骨折后有其专用的Torode和Zieg分型［3］。该分型与骨折需要采取的治疗措施及治疗效果紧密相关［8］，其根据骨折损伤的程度依次分为4型：I型：撕脱性骨折，多为软骨板的撕脱伤，类似运动伤；Ⅱ型：单纯髂骨翼骨折，多为直接暴力所致，可能为侧方暴力引起髂骨嵴骨折或髂骨翼骨折；Ⅲ型：单环骨折，包括耻骨支骨折或耻骨联合分离，由于儿童骨盆有弹性，所以骶髂前韧带的部分撕裂一般不伴有骶髂关节的不稳，前后挤压、侧方挤压、垂直的剪切作用均可造成这种损伤；Ⅳ型：骨盆环断裂骨折，骨折或关节分离产生骨盆环不稳定，包括3种情况：①双侧耻骨支骨折（骑跨伤），②一侧耻骨支骨折、耻骨联合分离累及骨盆后部骨折或骶髂关节分离，③骨折累及前环和髋臼，此类骨折为最严重的损伤，常合并有其他脏器损伤。本组2例患儿由于同时存在双侧骨盆损伤：一侧半骨盆旋转不稳，另一侧垂直不稳定，因此按照Tile分型应归为C2型；另外，又因为存在双侧耻骨支骨折和邻近骶髂关节的损伤，按照Torode和7ieg分型［3］属于Ⅳ型。
传统的观点认为，由于儿童具有较强的骨折愈合和塑形能力，儿童骨盆骨折大多可采用保守治疗，保守治疗包括卧床休息、牵引、骨盆悬吊及石膏固定等［9］。由于儿童具有较强的塑形能力，非手术治疗效果大多满意，故很少需要切开复位内固定。但对于明显移位的不稳定型骨盆骨折，仍建议积极手术治疗［10］。Karunakar等［11］通过分析18例儿童骨盆骨折患者资料来评估手术治疗稳定型和不稳定型骨盆骨折的效果，10周内所有骨折均获愈合，无一例患者出现并发症、感染或生长停滞的情况，认为可以采用手术方法治疗不稳定型儿童骨盆骨折，以恢复骨盆的对称性及关节周围的解剖结构。本组2例患儿均为不稳定型骨盆骨折，合并损伤多、易发生失血性休克，在急诊抗休克的同时应充分评估和积极处理合并损伤。术前应进行充分评估，除摄常规X线片外，应行骨盆CT平扫及三维重建，以充分了解骨折的移位情况，这对确定损伤范围和制定治疗方案具有重要意义。由于幼儿骨盆骨折的特殊性在于骨盆、关节具有良好的弹性，而软骨结构又能吸收能量，因此具有良好的延展性，在儿童骨盆骨折于术计划时应充分考虑儿童骨盆环内骨骺的强大塑形能力，同时术中内置物的放置应避免损伤骨骺。对儿童耻骨联合分离和骶髂关节脱位必须争取解剖复位，因为此类损伤几乎无塑形发生［12］，对于骶髂关节垂直移位明显的骨盆骨折，保守治疗若不能获得有效复位，后期常导致骨盆畸形愈合，遗留疼痛、跛行等问题［13］。尽管手术本身增加了对儿童的损伤，且需行二次手术取出内固定物，但我们认为对某些可导致严重畸形且无自我塑形可能的儿章不稳定型骨盆骨折，积极切开复位手术治疗才能获得满意的效果，仅行外固定支架固定不能获得良好的复位和足够的稳定性。
本组2例患儿为极严重的不稳定型骨盆骨折且合并股骨转子间骨折或股骨干骨折，治疗策略应为一期手术迅速固定好股骨后重点复位和固定骨盆骨折。对于骶髂关节脱位，近年来透视下从后方经皮骶髂关节螺钉固定的方法已得到公认，但该方法多用于成人及大龄儿童移位不明显的骶髂关节脱位。对于严重移位的幼儿骨盆骨折患者，通常无法完成闭合复位；而且，由于幼儿骨盆解剖结构细小且发育不完善，经皮骶髂关节螺钉固定极易损伤骶骨体前方的L5神经根和髂血管，以及骨性结构包绕的骶神经根，风险很大。本组采用髂腹股沟入路，不仅操作简单，可以在直视下完成复位与固定，提高复位的准确性，而且前路钢板能显著增加骨盆后环的稳定性，恢复骨盆的轴向负荷能力［14］。Simpson等［15］报告采用腹膜后前入路进行骶髂关节前方钢板固定不仅效果满意，而日．可以大大降低神经损伤的风险。对于严重的耻骨联合分离，可选用微型钢板固定，也可选用钢丝等其他固定方式，有学者［16］在体外离体骨盆实验中发现耻骨联合处用2枚松质骨螺钉结合4圈钢丝环扎固定力学最稳定，但对儿童而言创伤较大，而钢板固定完全能达到稳定耻骨联合的作用，故本组第2例患儿选择微型直钢板进行固定。骨盆骨折最常见的并发症是休克和尿道损伤。休克不仅缘于重要脏器创伤，而且与骶髂部静脉从的出血和严重疼痛密切相关。因此，救治中除采用快速补充血容量等措施外，还应尽早完成骨折的固定，以防止休克及尿道损伤的出现或加重。对于伴有骶髂关节脱位和耻骨联合分离的严重骨盆骨折，外固定支架可迅速稳定骨盆环，并有效减小骨盆容积，控制出血。
幼儿骨盆骨折的预后目前尚缺乏大样本病例的临床资料，骨盆骨折患儿伴有的休克、严重脏器或血管等损伤，要积极抗休克处理。对于移位明显且伴有耻骨联合分离及骶髂关节脱位的幼儿骨盆骨折患者，应尽早行手术治疗，本组2例患儿手术效果均满意。但由于本组病例数偏少，随访时间偏短，对幼儿复杂骨盆骨折的规律性、手术方式的选择及疗效的比较等还有待于进一步研究。
参考文献(略)
（收稿日期：-10-04）
（本文编辑：聂兰英）
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