男性不育nbsp2015年国际诊疗指

“坚-持生产力”标准主题第二阶段：

生产关系一定要适应“生产力”发展的状况。

一、男性不育诊治概述

1、不育：

夫妻双方未采取避孕措施，性生活有足够频度，一年内女方仍未受孕。（世界卫生组织，WHO）

2、流行病学和病因学

大约15％的夫妇因婚后1年不孕求医。夫妇约1/8在一胎，1/6在二胎时有生育问题。不育问题对男女双方的影响都较大。

不育约50％为男方因素，有精液异常。如果女方生育力强，会部分弥补男方生育力的不足。因此，对于男性不育患者，还需考虑夫妇双方是否都有生育力下降问题。

男性生育力下降的原因主要包括先天性和获得性泌尿生殖道畸形，恶性肿瘤；生殖道感染，阴囊温度升高（精索静脉曲张），内分泌紊乱，基因缺陷和免疫因素等。

但是，有高达30-40％的男性不育患者，找不到确切原因（特发性男性不育）。这些患者，并无特别病史，体检、内分泌学，基因生物学检查结果也均正常，而精液检查异常。其可能原因包括：内分泌功能紊乱、环境污染、活性氧损伤，以及基因或后天异常等

3、不育主要预后因素

病史长短；

原发还是继发；

精液分析；

女方年龄和生育力。

对于发生少精子症，女方2年内的受孕率为27%。辅助技术生育中，女方年龄是最重要的参数。

以25岁女性生育力为%计

35岁约50％

38岁25％

40岁可能5％

然而当前许多女性都是完成学业并工作后才能考虑生育。

4、推荐方案级别

　　为了明确不育病因，夫妇双方应同时检查；C

　　对男性不育诊治时，必须考虑到女方生育力，因为可能会决定最终结果；B

　　泌尿男科医生应对所有不育和精液质量有下降的患者详细检查，明确有无泌尿生殖系畸形。要做出明确诊断归类（包括特发性），以制订合理的治疗方案（药物、手术或辅助生殖技术）。C

5.关键检查项目

1、精液分析

异常时（表3），采集病史和检查必须详细。

参照（WHO）人类精液和精子－宫颈粘液相互作用实验手册（第五版，年），要做到项目完整、操作规范。

2、诊断精液异常标准

　根据WHO标准，精液分析正常者，只需一次检查。

如果精液分析两次都异常，则需作进一步男科检查。

　　少精（1.5×/ml）、弱精（精子总活力32%）和畸形精子症（严格标准下正常形态的精子4%）的区别十分重要。但很多情况是这三种状态并存，称为少弱畸形精子综合征（OAT）。在特殊的OAT综合征（万精子/ml），如少精子症患者，很可能有精道梗阻和基因缺陷。

二、原发性生精功能障碍（睾丸因素）

1、定义

　　因睾丸功能不全导致生精功能障碍。为最常见类型。不同于各种下丘脑、垂体疾病（睾丸前因素）和精道梗阻（睾丸后因素）所致的生精功能改变。

2、病因

先天性因素

无睾症

睾丸发育不良、隐睾症

基因缺陷如染色体，Y性染色体缺失

后天性因素

外伤、睾丸扭转

睾丸肿瘤

炎症。如腮腺炎性睾丸炎；

外源性损害如射线、细胞毒药物，高温等；

全身性疾病（肝硬化、肾功能衰竭）

精索静脉曲张

影响睾丸血供的手术

特发性

3.检查

　　常规检查主要包括精液检查和性激素测定，特殊检查视具体情况而定：

1）精液检查

　　非梗阻性无精子症患者的精液量一般正常，多次离心后未找到精子才能下结论。离心力g（g为离心计量单位，不同于转速)，15分钟后将所有精液小滴置于相衬光学显微镜（倍）下仔细查找。所有标本都在染色后再行镜下检查。

（RCF（相对离心力）=1.×10-5×转速2×离心半径(cm)

RCF单位g。g相当于离心力为的日常地心引力的倍。

转速单位为转/分）

2）性激素测定

　　促性腺激素分泌过多，血FSH（促卵泡激素）和LH（黄体生成素）升高，而有时睾酮水平低。FSH水平和精原细胞数相关。当精原细胞缺失或明显减少时，FSH一般会上升；而当精原细胞数量正常，精母细胞或精子细胞成熟受阻时，血FSH一般仍在正常范围。因此，对于具体患者来说，其FSH水平不能准确预测生精功能。因为在精子成熟障碍时，FSH值和睾丸大小可以在正常范围，而实际上仍发生无精子症。

3）睾丸活检

适用于无精子症患者。

对于非梗阻性无精子症（NOA），要求ICSI（卵胞浆内单精子显微注射）的患者，在睾丸活检同时作行取精术。

精子在曲细精管局灶性存在。在NOA患者，睾丸中某一点能检及到精子，并用于ICSI治疗的机率约50%。因此大多学者认为，活检时应多点、不同位置获取标本。睾丸活检的病理发现，能很好地预测取得成熟精子及ICSI的成功率。

（注：诊断性睾丸取精术种类

1）开放活检术

2）经皮睾丸活检术

3）睾丸细针抽吸术

其他：显微外科睾丸切开取精术等。

摘录于《中国男科疾病诊断治疗指南》P17-18）

若存在完全的Y染色体AZFa和AZFb基因微缺失，则禁忌手术取精。因为获精的成功率几乎为零。

较之传统方法，显微外科睾丸切开取精术，增加了成功率，更适合于严重NOA患者。在唯睾丸支持细胞（Sertoli，滋养细胞）综合征，有因此而成功取精的报道。

目前尚不能根据FSH、抑制素B和睾丸容积的具体值来预测取精的成功率。

NOA的ICSI结果不如梗阻性无精子症，二者的胎儿出生率分别为19%、28%。

借助ICSI技术的受精率和着床率相对较低。

另一方面，大样本队列研究显示，借助ICSI技术的新生儿，在出生参数、主要病变和染色体畸变发生率等方面，与射精获取精受孕结果没有明显区别。

结论（循证水平）

1）在生精功能损害时，一般伴有血FSH升高。3

2）NOA精子获取率达50%。2a

3）在NOA患者，睾丸活检有精子，则受孕率和活胎率为30-50%。3

推荐方案级别（A/B/C）

（1）患者睾丸取精术前要予遗传学咨询。A

（2）睾丸活检是同时进行组织学诊断和取精的最佳方法。获取的精子在冷冻后可用于ICSI（卵胞浆内单精子显微注射）治疗。A

（3）在NOA患者，采取睾丸活检取法，应用新鲜或冷冻精子作ICSI是唯一治疗选择。A

（4）在NOA患者中，睾丸活检获取的精子冷冻后可用于ICSI治疗。A

（5）在NOA患者，睾丸显微外科技术和多点活检取精可增加成功率。A

未完待续

（翻译整理：浙大一院泌尿外科方丹波

绿字为译者附注部分）

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