EAU2014隐睾症诊疗指南

隐睾诊治建议方案

1.背景

隐睾在足月男婴1岁时发病率约1%，是新生男婴最常见先天性生殖畸形之一。根据临床实用性，隐睾分为可扪及睾丸和未扪及睾丸两类，根据睾丸是否可及及其位置来决定临床治疗。

回缩睾丸仅需观察，因为睾丸有可能会上升。即使睾丸完全下降，强烈的提睾反射也可能会使睾丸停留于腹股沟区。

双侧未扪及睾丸和任何提示性分化异常的情况（如尿道下裂），都要务必尽早进行内分泌和遗传评估。

2.诊断

体格检查是区分可扪及睾丸和未扪及睾丸的唯一方法，进行超声、计算机X线断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）检查没有意义。

临床检查包括患儿平仰卧位和双腿交叉卧位阴囊视诊。检查者应避免在触及阴囊前突然接触腹股沟区，以防止提睾反射。可在腹股沟区朝阴囊方向像“挤牛奶”样试图将睾丸推入阴囊。该方法也可用来鉴别腹股沟区未下降的睾丸和增大的淋巴结。回缩睾丸可以推入阴囊内，直至有提睾反射可将高位再次拖回腹股沟区。

单侧未扪及睾丸，同时有对侧睾丸增大，常提示睾丸缺如或萎缩，但这并不是特异性的表现，不能因此而拒绝外科探查。腹股沟区未扪及睾丸，须仔细检查耻骨区、股部、会阴以除外异位睾丸。诊断性腹腔镜检查是确定或除外腹腔内、腹股沟睾丸缺如或消失（未扪及睾丸）的唯一可靠手段。在进行腹腔镜检查之前，建议在全身麻醉下再次进行体检，因为有些开始未扪及的睾丸在麻醉下会被扪及。

3.治疗

治疗应在1岁左右尽早进行，治疗年龄建议自6个月开始，最好在12个月前，或者至少在18个月前完成。治疗时间早晚会影响到成年后精子生成、激素分泌，以及肿瘤发生的风险。

3.1药物治疗

使用人绒毛膜促性腺激素（hCG）或促性腺激素释放激素（GnRH）治疗，是基于睾丸下降是激素依赖性的，最大成功率约20%。然而，必须清楚的是，下降的睾丸中约20%有以后再次升高的风险。

隐睾睾丸位置越高，激素治疗成功率越低。根据重量和年龄，hCG总剂量-U，分4次在2-3周内使用。同时给予GnRH，1.2mg/天，分3次，鼻腔喷雾吸入，共4周。

药物治疗在睾丸固定术之前（剂量如前所述），或之后（间歇低剂量）可能有助于治疗，即能增加生育指数，这是后期生育能力的一个预测指标，但仍需长期随访的数据。然而，有报道指出hCG治疗可能会通过促进生精细胞凋亡而损伤精子发生，造成睾丸急性炎症改变及成年后睾丸体积减小。因此，基于并无明确证据表明手术前后使用药物治疗隐睾的有效性，北欧关于隐睾治疗共识的声明并不推荐药物治疗作为常规方案。但是，这个声明仅仅是根据使用hCG激素治疗的数据发表的。

3.2外科手术

可扪及睾丸

可扪及隐睾的手术治疗包括睾丸精索松解下移睾丸固定术，经腹股沟管将睾丸降至阴囊，成功率高达92%。术中应注意剥离提睾肌以避免睾丸再次回缩。相关的问题，如打开鞘状突，需仔细分离，高位结扎。建议将睾丸置于肉膜下层。关于缝合，建议不作固定缝合，或者在鞘突和肉膜肌肉组织之间缝合。睾丸固定术后淋巴回流从髂骨回流变成髂骨和腹股沟回流（对后期出现恶性肿瘤时很重要）。对于不严重的病例和由有经验的外科医师手术时可行经阴囊睾丸固定术。

未扪及睾丸

可采用腹股沟手术探查，并可能需腹腔镜查找未扪及睾丸。经腹股沟切口仍有很大机会找到睾丸。少数情况下，如果在腹股沟区未找到精索血管或输精管，则需行腹腔探查。腹腔镜是在腹腔内探查睾丸最好的手段。而且，切除萎缩睾丸和睾丸固定术都可以通过腹腔镜操作完成。

对于10岁以上的隐睾患儿，如果对侧睾丸正常，因为后期恶变的理论风险，切除患侧睾丸也是一个选择。对双侧腹腔型隐睾，或小于10岁患儿，可行I期或II期Fowler-Stephens手术。行分期手术者，可采用腹腔镜离断或在近睾丸端凝结精索血管，以促进侧枝血供发育。6个月后行第二期手术，亦可采用腹腔镜操作经耻骨联合及临近膀胱处将睾丸直接降至阴囊。睾丸存活率在一期手术约50%-60%，而分期手术则升至高达90%。行微血管自体移植也能使睾丸存活率达到约90%，但该手术操作需要技术高超且有经验的外科医师才能完成。

4.预后

尽管单侧隐睾患者生育力稍低，但他们与双侧睾丸正常下降男性生育率基本相同。而双侧隐睾患者生育率则较低。

隐睾患儿发生睾丸恶性肿瘤的风险增高。因此建议隐睾患者在青春期及以后进行筛查。瑞典一项对将近例接受隐睾手术治疗患者进行的队列性研究，随访约年人次，提示青春期前治疗隐睾发生睾丸肿瘤的机会降低。青春期前行睾丸固定术者发生睾丸肿瘤机会是正常人群的2.23倍，而13岁后治疗者高达5.4倍。系统回顾和mata分析也提示青春期前行睾丸固定术能降低睾丸肿瘤的风险，并推荐隐睾患儿早期行手术干预。

回缩睾丸不需要药物或手术治疗，但需密切随访至青春期。

5.隐睾的推荐方案

证据等级

LE

推荐级别

GR

回缩性睾丸不需要药物或手术治疗，但需密切随访至青春期

2

A

外科orchidolysis或睾丸固定术需在12个月前完成，或至少在18个月前完成

3

B

对未扪及睾丸，且无性别发育异常证据者，腹腔镜是金标准，因其在鉴定腹腔内睾丸和后续治疗方面的敏感性和特异性达到将近%

1a

A

激素治疗，辅助或新辅助方案，不是标准治疗措施。须评估患者个体情况后方能实施。

2

C

10岁及以上隐睾患儿，且对侧睾丸正常者，因为有后期恶化的理论风险，可选择切除患侧睾丸

3

B

证据等级(LE)和推荐级别(GR)如下（表1、2）：

表1.证据等级

等级

证据类型

1a

从随机研究的meta分析得到的证据

1b

从至少一项随机研究得到的证据

2a

从一项设计良好、但缺乏随机的对照研究得到的证据

2b

从至少一项准实验研究的其他类型研究得到的证据

3

从设计良好的非实验研究，如比较研究、相关研究和病例报道得到的证据

4

从专家委员会报告或观点、或专家临床经验得到的证据

表2.推荐级别

级别

推荐依据

A

依据高质量、被持续证实有效的临床研究，并包含至少一项随机实验

B

依据执行良好的临床研究，但缺乏随机临床实验

C

该推荐缺乏高质量的、可直接临床应用的研究

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