男科临证思辨录无精子症隐睾性不育
欢迎观临森林小屋～
案
病历摘要
张某，男，24岁，已婚，河南××人。
初诊时间：年4月18日。
主诉：婚后未避孕未育2年余。
现病史：婚后未避孕，其妻未孕2年余，医院4次检查精液未见精子，且阴囊内未触及睾丸。
现腰酸，眠差，舌淡红，苔薄白，脉弱。
女方检查未见异常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤及手术史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
家族史：无家族性疾病史。父母体健，非近亲结婚。
个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，烟酒量少。结婚3年，夫妻性生活正常，未采取避孕措施。
专科检查：身高cm，体型正常；男性第二性征明显，胡须喉结均正常发育。局部查体见阴毛呈男性分布，阴茎发育尚可；双侧阴囊空虚，腹股沟外环口处可触及囊实性结节。
辅助检查
.
精液分析：精液量3ml，PH值7.2，30分钟完全液化，离心后精液沉渣中未检测到精子。
精浆生化：
内分泌六项：
染色体核型：46,XY；
Y染色体微缺失（AZF）：AZFa、AZFb、AZFc6个位点未见缺失。
阴囊彩超：阴囊内未探及睾丸，外环口可探及睾丸，体积偏小，右侧22×16×15mm(3.7ml),左侧23×18×13mm（3.8ml）。
初步诊断
西医诊断：
男性不育症
无精子症
隐睾
高促性腺性无精子症
中医诊断：无子病
证型：肾精亏虚证
治疗方法
1、告知患者隐睾主要治疗方法是手术治疗，手术可以选择睾丸切除和睾丸下降固定。睾丸切除可以避免恶变，但不可能再生育；睾丸下降固定，虽有生育可能性，但也有睾丸癌风险。患者最终决定采用睾丸下降固定术，并于年4月行双侧隐睾下降固定术。
2、术中睾丸活检：镜下见曲细精管结构存在，部分曲细精管仅剩支持细胞，部分曲细精管可见生精细胞，未见成熟精子。评分：6-7分。
3、术后两周经与患者沟通，同意先采用药物治疗，12～24周后视治疗情况，采用自然受孕、夫精人工授精、ICSI或睾丸显微取精后ICSI解决生育问题。
药物治疗
.
①HCGu+HMG75u，每周2次，肌注。
②中药补肾生精，处方：熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、赤芍、泽泻、丹参、仙茅、仙灵脾、枸杞子、菟丝子、五味子、覆盆子、车前子、川牛膝。每日1付，水煎ml，分早晚2次饭后温服。
二诊
/7/25
治疗11周余，服药无不适，治疗期间自觉睾丸、阴茎发胀。查体见双侧睾丸约5～6ml。
精液分析：精液量2.5ml，PH值7.5，30分钟液化，离心后精液沉渣找到3个精子，均为活动精子。
内分泌六项：
治疗方案：一诊方案继续应用。
三诊
/10/18
治疗23周余，服药无不适。查体见双侧睾丸约6～7ml。
精液分析：精液量2.5ml，PH值7.5，30分钟液化，未离心精液找到5个精子，活动精子数4个，密度：2.28百万/ml。
内分泌六项：
治疗方案：患者拒绝做行ICSI治疗，要求继续药物治疗。
年3月电话告知爱人自然受孕。
思
1.病例特点
①24岁已婚男性，未避孕未育2年余，女方检查正常，夫妻性生活正常；
②专科检查：阴囊内未触及睾丸，外环口可触及囊实性结节；
③彩超提示隐睾；
④多次精液离心后沉渣未检测到精子，精液量、PH值、液化正常；
⑤染色体核型、AZF正常；
⑥内分泌检查：FSH、LH明显升高，T3.51ng/ml。
⑦精浆生化正常；
⑧睾丸活检：镜下见曲细精管结构存在，部分曲细精管仅剩支持细胞，部分曲细精管可见生精细胞，未见成熟精子。评分：6-7分。
2.诊断思路
①24岁已婚男性，未避孕未育2年余，女方检查正常，夫妻性生活正常，符合男性不育症诊断；多次精液离心后沉渣未检测到精子，精液量、PH值、液化正常，符合无精子症诊断；内分泌检查见FSH、LH明显升高，T3.51ng/ml，提示高促性腺性无精子症（睾丸功能衰竭）。
②阴囊内未触及睾丸，外环口可触及囊实性结节，彩超提示隐睾。。
③精液量、PH值、液化正常，精浆生化正常，提示三大性腺发育基本正常，输精管道通畅，排除梗阻性无精子症。
④染色体核型、AZF正常，基本排除染色体异常导致的无精子症。
3.治疗方法
该患者治疗有2个问题需要解决，一是隐睾怎么处理；二是生育问题怎么解决。
1.对24岁男性隐睾手术有两种处理方法，一是睾丸切除。因为睾丸处于无功能状态，且保留睾丸会增加睾丸癌发生几率，但切除双侧睾丸后患者无法获得自己的孩子；二是睾丸下降固定术。睾丸下降固定后，患者有可能通过睾丸自身功能恢复产生精子而获得自己的孩子，但会增加睾丸癌发生几率。这需要和患者充分沟通，由患者对术式做出抉择。
最终患者选择了睾丸下降固定术。
2.生育问题。患者无精子，内分泌检查呈现高促性腺性无精子症，有显微取精、药物治疗、供精者人工授精、领养等方式可以选择。显微取精和药物治疗虽有可能获得自己孩子，但成功几率均不高，甚至药物治疗是否有效和怎么样治疗都没有得到男科学者的公认。对这些情况也需要告知患者，由其做出选择。
最终患者选择药物治疗12～24周后视治疗情况，采用自然受孕、夫精人工授精、ICSI或睾丸显微取精后ICSI解决生育问题。
中医治疗
婚后未避孕，其妻未孕2年余，伴腰酸，眠差，舌淡红，苔薄白，脉弱。
中医诊断为：无子病（肾精亏虚证）。
中药治疗以补肾生精为治则，处方：熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、赤芍、泽泻、丹参、仙茅、仙灵脾、枸杞子、菟丝子、五味子、覆盆子、车前子、川牛膝。每日1付，水煎ml，分早晚2次饭后温服。
辨
一丨隐睾发生的机制
隐睾症(cryptorchidism)是小儿泌尿生殖系统常见的先天性发育畸形，是由于睾丸未能按正常发育过程自腰部腹膜后下降至正常阴囊位置。
在正常情况下，胚睾的间质细胞在第6周开始产生睾酮，10～23周颅侧悬韧带伸展睾丸牵引带退化缩短。胚胎35周左右，睾丸牵引带延伸至阴囊底部。
若睾丸引带发育异常，引带缺如、引带提前退化或引带异位附着均可导致腹腔内隐睾或迷走睾丸。性激素分泌不足或者受体缺乏同样会引起隐睾的发生。染色体异常或基因表达出现错误，则可出现腹腔内隐睾。有学者认为雌激素受体基因（ESR1、ESR2）与隐睾的形成有重要的关系，雌激素受体含量的提高可明显增加隐睾的发生率，而且也影响精子的质量；Kraft等通过对大鼠的研究，发现在隐睾患者中β-NGF基因处于低表达，β-NGF基因对睾丸的下降起到了重要的作用；Brucker-Davis等通过从血液和哺乳期乳汁两方面来观察具有抗雄激素作用的二氯二苯基三氯乙烯（DDE）和聚氯联苯（PCB）对隐睾发生的影响，结果提示原发性隐睾与胚胎时期暴露于PCB与DDE具有相关性，女性在妊娠期间，接受到PCB、DDE和杀虫剂等有害物质，可增加子代隐睾的发生率。
二丨隐睾影响生育的机制
精子的发生需要适宜的温度，大多数哺乳动物，包括人类的睾丸温度低于体温。用体温或高于体温的温度局部处理睾丸或隐睾症等均能导致生精细胞死亡增加，而大多数雄性哺乳动物阴囊内温度低于腹腔内温度，因此，滞留在腹股沟管内或腹腔内的睾丸温度升高，破坏精子发生的微环境，生精细胞多呈成熟阻滞，不能形成成熟精子，导致生育力低下甚至失去生育能力。
研究表明，睾丸内温度每升高1℃就会抑制14%的精子生成，精子数量明显减少。刘以训等对隐睾症或热局部处理猴和大鼠睾丸后，从3个方面用分子生物学的角度进行了系统的分析，得出了隐睾症可以引起不育。人工隐睾模型或热局部处理睾丸可引起生精细胞凋亡增加，从而可逆性损害生精上皮，并伴随支持细胞形态和功能改变。正常男性在青春期前，升高的促性腺激素和睾丸激素可以促进精母细胞转化为Ad型精原细胞；而在隐睾患者中，精母细胞和早期A型精原细胞与正常的人都是不一样的，精母细胞不能转化为Ad型精原细胞，也就不会有精子生成。在基因遗传方面，有实验表明在隐睾的大鼠中，Hsf1和Phlda1在初级精母细胞中亦起到了重要的作用，同时有充分的证据表明Hsf2在精子脱落方面也有很重要的意义。
三丨幼儿隐睾的处理
隐睾症在足月男性新生儿中发病率为2%～4%，在早产儿中发病率高达1%～45%。大多数隐睾为单侧，约15%为双侧。睾丸通常于妊娠3～6个月下降至阴囊中，大部分隐睾会在出生后3个月内自行下降，但6月龄后继续下降的机会明显减少，1岁后发病率降至约1%。
目前已广泛认同隐睾会导致睾丸生长发育及生精功能受损。在出现组织病理变化前，及早进行外科处理，使睾丸固定于阴囊，以减少生育能力降低的风险是其治疗原则。
此外，出生时睾丸未降的患儿具有发生睾丸恶性肿瘤的高风险也是一个公认的情况，10岁以后接受睾丸固定术的患儿，其发生癌变的几率明显升高。
隐睾症的主要治疗原则
①
对未下降睾丸的解剖关系、位置、活力的正确判断。
②
评估是否合并其他相关综合征的可能。
③
及时将睾丸永久固定于阴囊内的正常位置，防止睾丸生育功能或内分泌功能进一步受损。
④
防止其他并发症(如疝或睾丸扭转)，改善外观缺陷，避免患儿心理和精神创伤。
⑤
治疗不会引起睾丸的进一步损害，还能降低远期风险，降低睾丸恶变风险。
所有男孩出生后均应检查睾丸发育情况并记录在案，确诊的睾丸未降患儿的决定性治疗应在出生后6～12个月，最晚不宜超过18月龄。获得性隐睾症一经发现，也应立即手术，尽可能在学龄前接受手术。激素治疗睾丸未降的两种药物包括绒毛膜促性腺激素(hCG)和促性腺激素释放激素(GnＲH)或促黄体生成激素释放激素(LHＲH)。由于激素治疗的总体有效率很低，且缺乏远期疗效的证据，目前已不建议使用激素治疗来诱导睾丸下降。
外科手术是治疗隐睾症的金标准。
手术方法包括睾丸固定术、精索动静脉切断睾丸固定术(Fowler-Stephen手术)、睾丸自体移植术或睾丸切除术。不同类型隐睾症有各自适合的手术方式，应根据麻醉后检查或术中所见，结合不同手术医师的特长，选择最适合的手术方式。手术方式的选择取决于睾丸停留位置。大多数可触及型隐睾症可选择经腹股沟或单纯阴囊切口手术，腹腔镜手术常用来探查高位不可触及型隐睾症，既有助于明确诊断，又可同时行睾丸引降固定术。
四丨生育期隐睾的治疗
生育期的隐睾处理，要评价隐睾的位置、睾丸恶变的风险、睾丸残存的生精功能等，以决定手术的方法，手术是隐睾的金标准。如果睾丸恶变的风险不大，尽量采用睾丸下降固定术，以保留患者可能存在的生殖功能。
术后生育问题，主要和睾丸残存的生精功能有关，可以根据隐睾的位置、睾丸大小、内分泌情况进行评估，目前尚无公认有效的方法，药物治疗和睾丸显微取精都存在治疗率低的问题。
治
疗
体
会
1.充分沟通，获得患者知情同意。
该患者治疗涉及两个关键问题，一是采用什么术式，二是生育问题怎么解决。
要想生育就要保留睾丸，保留睾丸就有恶变的风险，这需要患者进行抉择取舍。
生育问题，尽管有显微取精、药物治疗、供精者人工授精、领养等方式可以选择，但大部分患者都想有自己的孩子，药物治疗并无公认的方法，显微取精几率并不高，抱婴率更低。
这些问题要和患者进行充分沟通，使患者有足够认识，做的知情同意，最好有知情同意书。
2.睾丸生精功能评估。
对于睾丸下降固定术后患者生育问题的治疗，其结果和睾丸残存的生精功能有直接的关系。笔者认为判断方法主要有三个方面：
①睾丸位置。睾丸位置越高，生精功能越差，腹腔内隐睾功能＜腹股沟管＜外环口组。本例患者隐睾位置位于外环口，也是治疗成功关键之一。
②睾丸体积。相同质地因素下，低促性腺激素性性腺功能减退症可能是体积越大成功率越高，而隐睾恰恰相反。
③内分泌六项。FSH是判断睾丸生精功能的主要指标，数值越高，功能越差。一般来说，超过正常值高限1.5倍以上的睾丸很少具备生精功能的。
3.治疗药物。
生育问题的药物治疗，目前在探索阶段，不少学者认为对高促性腺性无精子症药物治疗无效，主张通过供精者人工授精或领养获得孩子。有学者主张在和患者充分沟通下，采用药物观察治疗。
笔者认为，如果患者坚持获得自己的孩子，在充分了解治疗难度、知情同意情况下，可以采用中西医结合观察治疗3～6个月。即使不能自然受孕或查到精子后做ICSI，也能增加显微取精和ICSI的成功率。
中医采用辨证治疗，临床常见肾精亏虚证、肾虚血瘀证、脾肾两虚证、肝肾阴虚证等证型，采用相应方剂加减治疗。
对于睾酮降低，T/E比值降低者，可以采用芳香化酶抑制剂治疗。
对于睾酮＞3.47nmol/L(ng/dl)、T/E比值正常的，可以使用HCG+HMG方案。高促患者FSH增高，是因为睾丸生成的抑制素、睾酮以及由睾酮生成的雌激素减少，负反馈抑制所致，是一种病态下的平衡。适当给予HCG和HMG，如果能刺激睾丸间质细胞、支持细胞的功能恢复，增加抑制素和睾酮的生成，不只是增加性腺轴负反馈功能，也可能促进睾丸生精功能。当然，这是笔者设想，是否符合临床实际，是否能成功，受多种因素影响，也需要临床验证。
参考文献
中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组.隐睾症腹腔镜手术操作指南(版)[J].临床小儿外科杂志,,16(6):-.
文/王祖龙教授—图/源于网络
本文为“王祖龙大夫”北京哪个治白癜风医院最好北京哪家看白癜风比较好
