急诊超声标准操作规范之外周血管肺眼

外周血管急诊超声重点评估

急诊超声外周血管的评估主要用于评估下肢深部静脉血栓(DVT)?超声判断下肢深部静脉血栓的重要依据是下肢深部静脉不能压缩?形成血栓的下肢远端深静脉是肺栓塞的重大危险因素,包括股静脉?股浅静脉以及静脉?股浅静脉是深静脉系统的一部分,股深静脉通常不会导致肺栓塞的发生,因而,不包括在DVT评估的范围之内?静脉在经过内收肌管道大约8~12cm的地方变成了股浅静脉?股浅静脉和股深静脉汇合,在腹股沟韧带下方大约5~7cm的地方形成股静脉?在穿过腹股沟韧带下面以形成髂外静脉之前,股静脉与大隐静脉汇合?在观察静脉前壁和后壁的超声图像的时候,可直接用探头压迫该静脉观察静脉的可压缩性?如果施了足够的压力还没有把静脉压瘪而引起动脉变形,则可能是有阻塞性血栓形成?

1.股静脉扫描扫描体位:将髋部屈曲成10°,轻轻向外转动髋部(30°左右),在膝盖下面塞进一个垫枕这样可以有助于使股静脉充盈?可以根据形态及压缩性区分股动脉及股静脉,股静脉内径通常较大,探头加压后可压缩?如果使用彩超或多普勒超声,则其血流频谱的特性有助于对两者的区分?对血管压缩性的评价可以从腹股沟切面处的股静脉开始,沿股静脉的走行依次扫描,每厘米都要进行按压,连续进行到股静脉的分叉处,再沿分叉各自往前1~2cm就分别变成股浅静脉和股深静脉两个分支,这个分叉点对血栓形成特别敏感?

2.腘静脉患者可以采用俯卧位或仰卧位,在腘窝前12cm?腘窝后5cm范围内涂超声耦合剂?该静脉通常位于动脉的后面(因为超声探头从后面扫描,图像上腘静脉在腘动脉前方)?连续移动探头并加压,直到腘静脉分支为胫前静脉?胫后静脉?腓静脉,如静脉能压闭则可以排除此处静脉血栓?双侧对比扫描更有临床意义?超声检查时,当血栓呈高回声时,容易识别;当血栓为等回声时,则不易辨认?因此,看不到血凝块回声不能作为排除DVT诊断的依据?

肺急诊重点评估

在过去几年里,对危急重病患者采用肺部超声检查已经取得了普遍的进展,同时获得了非常不错的结果?尽管超声波无法穿透充有气体的结构,但这并不妨碍一些异常的诊断,其中包括气胸?肺实变?肺不张?胸腔积液及其他病症?

1.肺超声基本图像

(1)“蝙蝠”征“蝙蝠”征是肺部超声术最重要的征象之一?将探头垂直放置于肋间空隙处,即可看到蝙蝠征象?得到的图像描绘了上下相邻肋骨?肋骨声影?胸膜线,胸膜线对应着肺表面(图10)?

图10肺超声的“蝙蝠征”示意图

(2)肺滑行肺随呼吸运动相对于胸壁的滑动称为肺滑行?肺滑行的幅度在肺野下部区域达到最大,这时肺正朝着腹部下降?在二维超声中,肺滑行表现成一些源自胸膜线的流动点,在呼吸期间与肺的移动相一致?肺滑行征对肺过度膨胀和肺气肿等症候变得不明显,而对气胸?完全肺不张?肋膜纤维化及呼吸暂停等症候则完全消失?

(3)A线超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多条和胸膜平行的亮线(图11)?在正常的肺超声图像通常可见2~3个平行的A线,各A线之间的距离相等?对于气胸的诊断,A线征的敏感度为%,特异度为60%?它对应着B线及肺滑行征的完全消失,这是A线的一个重要特征?

(4)B线超声波遇到肺内气体后形成的放射状彗尾伪像,并随胸膜滑行而移动(图11)?少量的B线是正常肺超声的表现?大量的布满整个肺的视野的粗大的B线,往往表示肺血管外肺水的增多或肺实质的病变?

图11肺超声扫查A线及B线示意图

(5)“海岸”征(或“沙滩”征)正常肺超声M模式的显示表现为:海岸征(图12A)?在M模式的图像上平行线对应着固定胸壁,而胸膜线下方产生的沙砾状图像对应着肺实质———这种动态伪影不会出现在气胸图像中?平行线相当于大海,沙砾状图像相当于海岸,其边界对应着胸膜线,所以称为海岸征?

(6)“条码”征肺滑行征消失,在M模式的图像上表现为“条码征”,这种征像表现为M型的图像从近场到远场都表现为平行线(图12B)?条码征对气胸诊断的敏感度和特异度分别为%和78%?

(7)肺点征在正常肺组织与气胸的病理性肺组织之间的过渡区会产生肺点征象?肺点征在M型超声照相术中表现得非常明显,表现为随呼吸运动海岸征和条码征交替出现?肺点征代表着呼气时的病理性肺实质变换为吸气时的正常图像?

(8)含气支气管征在肺不张及肺泡实变的患者中,肺超声图像可以看到含气支气管征位于肺实变区域之内,由平直的或多种形状的高回声模糊边缘构成?

图12正常肺超声的“沙滩征”及气胸时“平行线征”示意图

气道急诊评估

在心肺复苏中快速有效的人工气道的建立是复苏成功的关键,超声直接可视化显示呼吸道解剖图像?指导气管导管放置,引导下经皮气管紧急造口术?超声观察双侧膈肌及胸膜的运动,评估气道建立的效果?

眼睛急诊评估

眼部急诊超声检查用于检查视网膜脱落?玻璃体积血?形态结构异常症状?另外,超声测量视神经鞘直径可以反映中枢神经系统(CNS)的压力变化?

睾丸急诊评估

睾丸扭转超声表现为睾丸长轴方向发生转变,且内部回声不均匀,血运减少甚至消失?随发病时间的延长,超声显示睾丸增大,白膜增厚,并可见鞘膜积液?

软组织及肌肉骨骼急诊超声技术

急诊软组织/肌肉骨骼超声检查主要用于对软组织感染?异物和皮肤肿块的评估?在很多研究中已经证明超声检查能够提高蜂窝组织炎患者和疑似脓疮患者的临床处置效果?在这一系列的前瞻性研究当中,急诊超声也能准确地考虑判断骨折?肌腱损伤和关节积液情况?急诊超声能定位软组织异物,引导手术操作?

来源：中华急诊医学杂志年7月第22卷第七期

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