腹壁基本解剖5
腹膜：从内部看
疝气囊由腹膜组成，可能包含腹腔内的脏器。从内部看，它们包括腹膜，然后是一层松散的腹膜外脂肪，然后是横筋膜的深层膜层，然后是Bogros间隙的上腹部血管等血管，然后是横筋膜的粗壮前层，然后是腹壁的肌肉和腱膜[23]。腹膜前间隙位于腹腔内，内部为体周围，外部为横筋膜。在这个空间内有各种数量的脂肪组织、疏松结缔组织和膜组织以及其他解剖实体，如动脉、静脉、神经和各种器官，如肾脏和输尿管。腹膜前间隙具有临床意义的部分包括与Fruchaud耻骨孔、Retzius膀胱前间隙、Bogros间隙和腹膜后尿周间隙相关的结构元件的间隙[24]。Fruchaud耻骨孔代表腹壁的潜在薄弱区域，允许腹股沟和股疝。位于膀胱上窝和腹股沟内侧窝深处的腹膜前间隙是Retzius的膀胱前间隙。Retzius间隙含有疏松的结缔组织和脂肪，但更重要的是血管成分，如异常的闭孔动静脉。Bogros间隙是腹壁和腹膜之间的一个三角形区域，可通过腹股沟管顶部和底部的切口进入，通过该切口可实现腹膜前后路疝修补术。在腹股沟，这些肌肉和腱膜在腹股沟和脚管上不同程度地缺失。Fruchaud的耻骨孔[25，26]（图2.39）表示一个明确的区域，所有腹股沟疝都通过该区域出现。这种单一腹股沟孔的统一概念与网片修补有关，无论修补是通过前路开放手术还是后路内镜手术实现的。鹰嘴肌耻骨孔的边界如下：上为横肌的“弓”，外侧为髂腰肌，内侧为腹直肌的外侧边界，下为耻骨上支[27]。经腹腹膜前入路和完全腹膜外腹腔镜入路均利用该间隙修复腹股沟和股骨。彻底了解这个肌纤维口的界限是必要的，以完成一个有效的修补腹股沟底腹腔镜方法。在腹膜和横筋膜之间，有一层疏松的腹膜外脂肪，在许多外科手术中被用作重要的标志。疝气从内向外发展，通过腹壁肌筋膜层的缺陷；它们沿着疝气囊的轨迹携带腹膜外脂肪。腹股沟斜疝的胃底脂肪过多导致外科术语“脐脂肪瘤”——实际上，这只不过是腹膜疝囊胃底周围的腹膜外脂肪（图2.40）。图2.39腹股沟肌突口：腹股沟上方由内斜肌和横腹肌的弓形纤维所限制的区域，下方由耻骨上支所限制的区域。它由刚性腹股沟韧带斜穿过，韧带上方为腹股沟管，韧带下方为股管[26]图2.40当腹膜形成腹股沟斜疝时，它携带一层腹膜外脂肪。这种腹膜外脂肪被许多外科医生称为“脐脂肪瘤”脐
在怀孕的第六周和第十周之间，腹腔脏器迅速扩大，以至于它们不能再被按比例缩小的体腔所容纳。因此，发育中的内脏（仅来自中肠）通过广泛的脐带缺损暂时挤压到占据脐底部的外体腔。大约在第十周时，腹腔已经扩大到足以容纳挤压的内脏，到出生时，所有的肠道都被容纳在腹腔内。出生时腹壁除了脐带所占的空间外是完整的。脐带内有脐尿管（从膀胱顶端起），脐动脉从骨盆向上延伸，脐静脉直达肝脏。脐带结扎后，残端脱落，由此产生的肉芽表面从周围瘢痕化和上皮化。正常脐部有单层融合纤维组织，由浅筋膜、直肌鞘内侧缘、白线和经腹筋膜组成。腹膜与腹膜深部粘连（图2.41）。图2.41脐及邻近腹前壁横切面。两侧前外侧腹肌腱膜在脐部瘢痕处相互融合精索
精索由（a）动脉（睾丸动脉、输精管动脉和睾丸间动脉）组成，（b）静脉（精索内潘帕尼样静脉丛产生的睾丸静脉），（c）淋巴管，（d）神经（生殖股神经和自主神经的生殖支），（e）输精管和（f）鞘突。精索从腹股沟深环穿过腹壁，接受筋膜包埋。横筋膜形成一层纤细的索状外衣，称为精索内筋膜：内斜肌包裹着肌纤维，即屈肌，最浅的是由腹股沟浅环边缘的外斜肌腱膜衍生的精索外筋膜。每一层筋膜都需要开口来识别斜疝的鞘突或囊。在出生之前，阴道突虽然微小而狭窄，但从腹腹膜到睾丸，一直是一个不间断的憩室，从脐带到睾丸，在那里它打开成为睾丸的鞘膜。正常情况下，大多数男性在出生后不久，鞘突就会变得闭塞，除了睾丸周围的鞘突部分。这一无升的部分被称为睾丸鞘膜。最近，当肾功能衰竭患者的鞘膜积液或疝气并发腹膜透析时，阴道突会持续到成年。第九章详细介绍了睾丸下降和鞘突发育的理论和机制（图2.42）。腹股沟斜疝囊是一种类似于腹膜的潜伏器，它伸入精索，与原始的鞘突位置相同。通常斜疝的底部也有腹膜外脂肪。比较解剖学
在温血鸟类和哺乳动物中，精子发生的凉爽环境是必不可少的。鸟类的血液温度很高，而且总是隐睾，它们通过腹部周围的气流来保持睾丸的凉爽。在一些海洋哺乳动物中，鲸鱼和海牛的睾丸保持在腹腔内，但据推测，与冷水的持续接触能有效地保持它们的凉爽。睾丸必须保持阴囊温度较低，这不仅会导致人类的问题，也会导致家畜和农场动物的问题；疝气和隐睾的话题出现在兽医教科书中，它本身具有实际和经济的重要性。腹股沟疝在猪和马中相当常见，但在牛中不常见。种马腹股沟疝的经济后果是相当可观的；腹股沟疝在交配过程中可能会嵌顿，这可能会阻碍完全发育。类似的问题在种牛中也有记载。疝气在狗身上比较常见，但在猫身上却相当罕见。狗，无论是雄性还是雌性，都可能患上腹股沟疝，但雄性更容易在疝囊内夹住肠子。当母狗患上疝气时，通常的内容物是子宫角和阔韧带之一；如果动物怀孕，这可能会造成勒死的危险（女孩先天性疝气的内容物很可能是卵巢和/或输卵管）。在狗身上，大多数兽医用兰花切开术治疗疝气（这一提议有时被提出用于处理老年人的同样情况）。蝙蝠的睾丸通常位于腹腔内，只有在交配时才会下降到阴囊。在这些动物中，疝气和阴道突未闭的发生率很低。蝙蝠的睾丸下降到阴囊，上升到腹部，虽然没有阴道突未闭。小男孩的睾丸可回缩，直至腹股沟外环消失，很少出现疝气。放射解剖学
准确的放射解剖学知识是腹股沟肿块诊断和评估的关键，腹股沟肿块的诊断和评估，这些挑战临床诊断。有几种诊断方法可供选择，包括常规射线照相、超声波、CT和MRI扫描[28]。疱疹造影可用于诊断不明原因或腹股沟疼痛患者的疝气（见第11章）。该技术涉及腹腔内注射50毫升非离子型造影剂；患者俯卧并处于稍微抬高的位置，在拉紧过程中获得两个腹股沟的标准系列视图，如下所示：后前、后前，管尾头成角（15°），两个斜视图和一个侧视图。正常herniogram显示脐中、外侧皱襞和膀胱上、腹股沟内侧和腹股沟外侧窝（图2.43）。造影术的一个缺点是它的侵袭性和它不能描述除疝气以外的其他疾病。图2.42精索和睾丸切片。论证了分层的重要性。精索外筋膜起源于浅环外斜肌上的筋膜，屈肌起源于内斜肌，精索内筋膜是脊髓结构上横筋膜的延续。在腹股沟疝修补术中，每一层都需要分开图2.43正常肾盂造影。A、脐正中皱襞；B，脐内侧皱襞；C，脐外侧皱襞；1，膀胱上窝；2，腹股沟内侧窝；3，腹股沟外侧窝图2.44扩展视野超声显示部分前腹壁的图像。A、外斜肌；B、内斜肌；C、横肌；D、腹直肌图2.45显示腹壁肌肉解剖正常的CT扫描。a、腹直肌；b，外斜肌；c，内斜肌；d，横肌高频（7.5-10mhz）短焦点超声换能器可显示腹壁和腹股沟区的肌肉和筋膜层。在这些患者中，可使用5-甚至3.5兆赫换能器，但这会导致低分辨率图像。整个腹前壁包括斜肌、横肌、腹直肌和腹膜可分别清晰地显示（图2.44）。一个主要的优点是能够在仰卧位和直立位以及休息和拉伸时进行检查，即所谓的动态扫描技术。另一个优点是超声检查是无创的，可以比较有症状和无症状的一面。然而，缺点是它依赖于操作者，并且成像质量与受试者的身体习惯有很大的差异。计算机断层扫描（CT）通常是在腹股沟地区进行屏气时没有紧张。前腹壁解剖清晰（图2.45）。由于形成脐侧皱襞的腹壁下血管可以清楚地识别，CT在鉴别腹股沟直疝和斜疝方面非常可靠。图2.46横位T2加权磁共振成像显示前腹壁肌肉；a，腹直肌；b，外斜肌；c，内斜肌；d，横位肌；R，外侧；L，内侧磁共振成像（MRI）的优点是可以通过在不同平面上直接扫描或在工作站上进行多平面重建在任何平面上获得图像。磁共振成像也可以在应变期间进行，以获得动态图像。MRI可精确显示腹前壁各层（包括横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜）。CT和MRI诊断腹股沟疝的敏感性和特异性大致相同。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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