EAU诊断性评价睾丸癌二
睾丸癌（一）
5.诊断性评价
5.1体格检查
睾丸癌(Testicularcancer,TC)通常表现为患者自我发现的单侧阴囊睾丸肿物，或是偶然的超声检查发现。仅有27%的患者表现阴囊疼痛，这可能是10%的病例延误诊治的原因之一。大约1%的患有男性乳房女性化患者有生殖细胞或精索/性腺肿瘤，11%的患者存在背部和腰腹部疼痛。因此，当怀疑睾丸癌时，体格检查必须包括腹部和锁骨上检查。
5.2影像学检查
5.2.1睾丸超声
即使临床上存在明显的睾丸病变，也应使用高频(10MHz)睾丸超声确诊睾丸肿瘤。
应用睾丸超声可以：
(1)确定肿块位于睾丸内还是睾丸外；
(2)确定睾丸病变的体积和解剖位置；
(3)用来对对侧睾丸进行定性-排除其他病变和识别GCNIS的危险因素(见5.4.4节)。
如果没有可触及的睾丸肿块，睾丸超声也推荐用于所有有腹膜后或内脏肿物/或无血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)升高或AFP升高的男性，也用于生育能力的评估。
为了区分良恶性病变，我们在小队列的探索模式下采用了不同的超声模式(B型、动态增强对比、实时弹性成像和剪切波弹性成像)。到目前为止，得出初步结论，但不足以成熟到为临床提供建议。
5.2.2计算机断层扫描(CT)
增强计算机断层扫描(CECT)是评估胸腔、腹部和盆腔睾丸癌分期最敏感的方法。所有患者在行睾丸切除术前，均建议行增强CT检查来进行临床分期，但可到组织病理学证实为恶性肿瘤时再行手术切除。
转移瘤的大小应该以三维的方式来描述，或者至少以最大的轴向直径来描述。对于腹部分期，最近的一项系统回顾报道了中位敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和准确率分别为66.7%(37-%)、95.2%(58-%)，87.4%(60-%)、73.4%(67-%)和83%(71-%)。
随着淋巴结体积的增大，敏感性降低，特异性升高。因此，对于≥10mm的淋巴结，敏感度降低到37%，特异度增加到%。对于≥4mm的淋巴结，敏感度为93%，特异度为58%。使用10毫米短轴腹膜后淋巴结直径作为临间点可提高特异性(97%)、中敏感性(59%)和假阴性率(20%)。当评估小淋巴结或边缘淋巴结时,需考虑到睾丸癌淋巴结转移的情况。
在Pierorazio等人的系统回顾中，三项研究对胸部CT进行了评估。它的中位敏感性、特异性、PPV、NPV和%准确率分别为(95-%)、92.7%(89-97%)和67.7%(25-84%)，%(99-%)和93%(91-97%)。相比于胸部X-ray(CXR)，胸部CT在胸部分期敏感性更高，但特异性更低。然而，胸部CT成像在低级别精原细胞瘤中的潜在危害应该被考虑。
对于腹膜后或胸部可疑肿物(2cm)(I期怀疑)，并且肿瘤标记物阴性的患者，建议6-8周后重新分期而不是开始治疗。
建议对NSGCT患者、多发肺转移和预后差的IGCCCG风险组(hCG值为UI/L的患者)，或有临床症状者行颅脑增强CT扫描。
5.2.3磁共振成像(MRI)
阴囊的磁共振成像在睾丸癌的诊断上比超声具有更高的敏感性和特异性，但其昂贵的花费限制了它在诊断中的常规应用。然而，当临床上或超声无法确认肿物位于睾丸内还是睾丸外时，MRI可能有助于区分。
就腹部分期而言，磁共振成像和CECT对检测腹膜后肿大的淋巴结准确性相似。然而，上述提及系统回顾，只有一项研究提供了MRI在腹部分期的详细数据报道，三名放射科医师的报告的敏感度为78-96%。MRI更容易出现伪影，并不常规应用。如果患者碘造影剂过敏，CT是禁忌的话，CT平扫可以用来评估结节的大小。目前，对于睾丸癌的临床分期，MRI没有常规应用的适应证。
磁共振成像在脑转移的检测中起着重要的作用。虽然CECT和MRI都是检测脑转移的重要影像学检查，但MRI远比CECT敏感，尽管它需要更多的专业知识。在缺乏CECT或MRI对睾丸癌脑转移准确性比较的具体报道的情况下，如果有可能，从其他癌症相关脑转移的数据推断，当CECT禁忌(如碘造影剂过敏)，MRI应该被用于筛查脑转移。
对于有症状或CT分期诊断不明确的脊柱病变患者，建议采用磁共振成像。
5.2.4氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像(FDG-PET)
没有证据支持使用FDG-PET进行TC的初始分期和随访。
建议对化疗后残余团块3cm(最大直径)的精原细胞瘤患者行FDG-PET检查，以评价FDG活性。然而，它不应在完成最后一个化疗周期后的两个月前进行。肿瘤活性NPV90%，然而，PPV从23%到69%不等。因此，FDG-PET阳性的精原细胞瘤残留的可能性约为20%，假阳性结果常见（80%的病变为单纯坏死组织)。鉴于FDG-PET的PPV低(坏死、纤维化、炎症、良性肿瘤也与阳性的FDG活性相关)，应谨慎通过FDG-PET-CT的阳性结果开始主动治疗。
5.2.5骨扫描
没有证据支持使用骨扫描用于TC分期。
5.3血清肿瘤标志物
5.3.1术前血清肿瘤标志物
甲胎蛋白、β亚基人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)和乳酸脱氢酶（LDH）应该在睾丸切除术前后进行测定，因为它们预测生殖细胞癌的组织学支持TC的诊断。在NSGCT患者中，甲胎蛋白和β-hCG增加了50-70%和40-60%，大约90%的NSGCT患者在确诊时即存在β-hCG或AFP的升高。只有30%的纯精原细胞瘤可以出现或在疾病的进展过程中逐渐出现β-hCG水平的升高。整体血清肿瘤标志物的敏感性低，假阳性率高，且正常标志物水平不排除GCT的诊断。乳酸脱氢酶是一种特异性较低的标记物，其血清水平为与肿瘤体积成比例。在80%的进展期TC患者中，其水平可能升高。
近年来，miRNAs作为TC诊断的潜在标志物成为研究热点。初步证据表明，与传统标记物相比，miRNA准确率更高。在miRNA进入临床常规应用之前，还需要解决其实验诊断标准和有效性的问题。
5.3.2睾丸切除术后的血清肿瘤标志物
血清AFP,β-hCG和LDH水平用于TC睾丸切除术后预后评判。由于AFP和β-hCG的半衰期分别为5-7天和1-3天，数周才能恢复至正常。睾丸切除术后血清肿瘤标志物持续不变或升高提示可能存在转移性灶。睾丸切除术后肿瘤标志物降至正常是一个有利的指标，也不排除转移性疾病的可能性。转移性TC的风险评估基于系统治疗前的血清肿瘤标志物水平。
由于肿瘤标志物可作为复发的指标，虽然其准确率不明，但应用于常规随访。
睾丸切除术后，初步结果表明miRNAs水平可能提示转移性疾病。需要进一步研究证实其在转移性疾病中的价值。
5.4腹股沟探查及初步处理
5.4.1睾丸切除术
包括内环口的精索在内的睾丸切除术是标准的TC患者的处理。
5.4.2保留睾丸手术
睾丸保留手术(TSS)可用于孤立睾丸的患者，常用于保存生育和分泌荷尔蒙功能。睾丸保留手术应与冰冻切片检查(FSE)一起进行，因为FSE已被证明是可靠的，并与最终的组织病理学高度一致。然而，患者应该被告知如果FSE结果错误的话，有行睾丸切除术的风险。患者应该意识到，就目前关于肿瘤安全性的有限的数据而言，TC患者行TSS是可行的。
在小的或不确定的睾丸肿物且肿瘤标记物阴性的情况下，这部分病人应尽可能施行TSS并保留睾丸功能，以避免对潜在的良性病变过度治疗。目前，没有证据表明任何大小的睾丸病变切除后可以安全随访。患者应该被告知，且医生必须意识到即使亚厘米的肿物也可能是癌，因此组织学是必不可少的。
5.4.3睾丸假体植入
睾丸假体应提供给所有接受单侧或双侧睾丸切除术的患者。假体可以在随访期间或在睾丸切除术且无不良反应，包括感染的情况下植入。
5.4.4对侧活检
有人主张行对侧活检来排除GCNIS。
而在一些国家的常规政策中，GCNIS和对侧同时发生睾丸肿瘤的概率较低(分别为9%和2.5%)，GCNIS治疗的发病率，且大多数双侧睾丸肿瘤发现时分期很低，因此对所有患者推荐常规对侧活检是有争议的。然而，对于对侧有GCNIS高危因素,例如即睾丸体积12ml，和/或有隐睾病史的TC患者,应向其说明对侧睾丸活检的风险和收益。超过40岁没有危险因素的老年患者不需要对侧活检。患者应被告知，尽管活检结果为阴性也有可能出现睾丸肿瘤。必要时，两个穿刺点部位的睾丸活检也是被推荐的。
5.5睾丸病理检查
报告和处理睾丸肿瘤病理检查的建议是基于国际泌尿病理学会(ISUP)的建议。
强制性的病理需要：
?大体特点：它必须表明根治性或部分睾丸切除术，哪一侧，睾丸大小，肿瘤数量，附睾、精索以及鞘膜的大体形态。
?取样：肿瘤最大直径包括大体正常实质（如果有）、白膜及附睾、可疑区域，每厘米至少有一张1平方厘米的取材，如果肿瘤小于20毫米，应该完全取样。
?至少有一个近端(精索断端)和一个精索远端切片，加上任何可疑的区域。精索阻断最好在肿瘤切片前进行，以避免污染。
?显微特征和诊断：组织学类型(特定成分数量以估计百分比形式呈现)依据WHO：
-是否合并肿瘤周围静脉和/或淋巴浸润；
-非肿瘤实质中是否存在GCNIS；
-在睾丸网入侵的情况下，应注意区分pagetoid受累与间质侵犯。
?如果镜检结果与血清标志物不一致，应对进一步的阻断样本进行取样。
?pT分期根据TNM。在多灶精原细胞瘤中，应使用最大的结节进行pT分期。
如有疑问，建议的免疫组织化学标记物为：
?精原细胞瘤：CD-(c-kit),OCT?,Sall4,PLAP
?GCNIS：CD-(c-kit),OCT?,Sall4,PLAP
?合胞滋养层：β-hCG
?胚胎癌：CD30
?卵黄囊瘤：Glypican3
?性腺间质肿瘤:抑制素（Inhibin），钙结合蛋白（calretinin）
为了促进数据收集的一致性和准确性，促进研究，改善病人护理，国际癌症报告合作组织已经建立了一个报告泌尿系肿瘤的数据库。睾丸肿瘤的数据包括更新的年世界卫生组织分类的泌尿系肿瘤、ISUP委员会及第8版AJCC分期。数据集包括专家组一致同意的“必需”（强制）元素和理想情况下应包括但未经验证或在患者管理中不定期使用的“推荐”（非强制）元素。关于TC病理的数据集的评估见表5.5。
表5.5：睾丸肿瘤报告的推荐数据(依据国际癌症报告合作修正)
元素
必需
建议*
内容
备注
临床资料
√
-未提供
-有睾丸癌病史
-以前的治疗
-其他
详细说明每个
血清肿瘤标志物
√
-未提供
-如果在正常范围内提供
或
-指定使用的血清肿瘤标记物
-指定水平
-指定日期检测的标志物
选择所有应用
血清肿瘤标志物:LDH(IU/L)，
AFP(ug/L),b-hCG(IU/L)
手术步骤
√
-未指定
-睾丸部分切除术
-睾丸根治性切除术
-其他
详细说明哪一侧行部分或根治性睾丸切除术
详细说明其他
肿瘤中心
√
-无法评估
-不确定
-单中心
-多病灶的
如果多病灶明确，详细说明标本中肿瘤的数目
肿瘤最大径
√
-无法评估
-肿瘤最大径(mm)
-额外的肿瘤结节尺寸#
详细说明最大肿瘤的最大直径
最好是指定的三维坐标轴#
大体侵入程度
√
-无法评估
-局限在睾丸内
-侵及附睾
-侵犯睾丸鞘膜
-入侵门部结构
-侵及精索
-侵及肉膜
-其他
选择所有应用
如有其它，详细说明
阻断识别关键
√
N/A
背页或单独列出所有阻滞组织块的性质和来源
肿瘤组织学类型
√
-生殖细胞肿瘤:类型和百分比
-其他
-使用WHO分类()
-如有其它，详细说明
镜下侵犯程度
√
-睾丸基质网/间质型类型
-附睾
-门部脂肪
-白膜#
-鞘膜
-精索
-阴囊肉膜
所有:
-未送检
-未侵及
-侵及
淋巴管侵犯
√
-不确定
-侵及
如果侵及，指定类型#
原位癌(GCNIS)
√
-不确定
-存在
-其他小管内病变
如果有其他小管内病变，确定其类型#
边缘状态
√
-睾丸部分切除术
?无法评估
?侵及
?未侵及
-根治性睾丸切除术
?无法评估
?精索边缘侵及
?精索边缘未侵及
-侵及其它
在部分切除术中，如果边缘未受累；肿瘤与最近边缘的距离(mm)#
如侵及其它，请详细说明
合并病理类型
√
-未确定
-含铁血黄素巨噬细胞
-萎缩
-其他
如有其它，请详细说明
辅助研究
√
-未实行
-实行
如有其它，请详细说明
对新辅助治疗的反应
√
-有
-没有
-没有预先治疗
-无法评估
如果无法评估，请解释原因
病理分期
√
依据TNM第八版进行T分期(UICC)**
m-多发原发肿瘤
r-复发性
y-治疗后
*不是强制性的。理想情况下，应包括但未经验证或不经常用于患者管理。
**TNM8th(AJCC)用于之前出版物
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（未完待续……）原文链接：