脐疝上腹部疝和Spigelian疝1
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讲解
原发性腹股沟疝是顺着前腹壁筋膜缺损自愿产生的疝。腹股沟疝是原发性腹股沟疝中最罕见的一种，咱们将独自议论。本章首要议论三种非凡类别的原发性腹壁疝：腹股沟疝、上腹部疝和脐疝。即便它们产生的频次比腹股沟疝少，但完全知道这些非凡类别疝气的病因和医治法子对任何执业的平常外科大夫都很首要。这些原发性腹壁疝时常被评释是一个诊断的挑战，一个务必濒临他们的高度狐疑指数，以避让耽搁诊断和随后的手术干涉。本章将议论榜样的展现，病因学和百般医治取舍，目前可用于治理这些特定类别的原发性腹股沟疝。胚胎学
对腹壁发育的透辟知道对于知道本章议论的疝气弊端的性质是须要的。腹壁和肠的发育在胎儿宫内发育的第三到第十二周同时产生。到第三周，胚胎发育出面、尾和侧褶（图33.1）。头褶位于前方，包罗前肠、胃和纵隔体例物。头皱襞的体层缺损可致使膈肌、胸壁、心脏或心包缺损。尾褶包罗后肠、膀胱和下腹壁。尾部皱襞的弊端或者致使膀胱外翻。侧皱襞成为侧腹壁和他日的脐环。外侧皱襞的缺损或者致使先秉性脐疝或脐膨出，这取决于由此孕育的筋膜缺损的巨细。到了胎儿宫内发育的第六周，肝脏和肠道的迅速成长致使中肠经过脐环卓绝。到了第十周，腹腔曾经张大到足以包容腹腔脏器的回流。十二指肠和近端结肠逆时针扭转，由于肠子返回腹腔。由腹壁反常引发的先秉性弊端包罗脐膨出和腹裂。脐膨出是由于肠子不能返回到腹部，因而仍限定在脐环内。腹裂是一种全厚度的腹壁缺损，致使小肠在没有遮盖膜的境况下疝入羊膜腔。腹壁剖解学
腹壁剖解是繁杂的，完全知道腹壁肌层是举办疝气手术的关键。腹壁呈六角形，尾部与骨盆壁和耻骨团结接壤，头骨与肋缘和剑突接壤，侧面与腋中线接壤。腹直肌的肌纤维从肋缘到耻骨，在中线平行于白线（图33.2）。每一条直肌在第五、第六、第七肋骨和剑突上都有它的开始，并从颅骨向尾插入耻骨。腹壁的三层外侧部份由外斜肌、内斜肌和经腹肌构成。每层肌肉的纤维都向不同的方位活动。外斜肌纤维向下方和前哨走行，内斜肌纤维进取方和前哨走行，腹横肌纤维向横向走行（图33.3）。原发性腹疝很少经过腹外侧壁肌群孕育，一般产生在白线或半月线的缺损处。图33.1腹腹壁的孕育。1.卵黄囊。2.表面内胚层。3.羊膜腔。4.神处理。5.内脏中胚层。6.体细胞中胚层图33.2腹直肌缭绕着中线的白线，在中线上腹股沟疝和脐疝涌现白线由腹直肌鞘腱膜和腹外侧壁肌在中线合并而成，从剑突至耻骨团结。白线是腹前壁原发性和瘦语疝最罕见的部位。白线一般在脐上比脐下宽。在尸首协商中，脐上白线的均匀宽度约为1.7厘米，而脐下白线的均匀宽度为0.7厘米。这就评释了原发性腹股沟疝产生率较高沿白线以上的脐。半月线（Spigelian线）是由腹横肌的肌肉腱膜衔接孕育的图33.3腹壁内斜、外斜肌纤维和腹横的方位腹股沟韧带（由外斜角腱膜的游离内界限孕育）肌肉，从肋缘到腹股沟外侧至腹双侧直肌呈温柔弧线。直肌的外侧边际从肋缘到耻骨团结，与半月线彷佛。Spigelian筋膜位于这两条线之间，由腹横肌和内斜肌合并的腱膜构成。弓状线（道格拉斯线）横穿下腹，标识着直肠后鞘的下缘。在弓状线下，一共三个腹壁外侧肌腱膜都穿过直肌的前方。半月线与弓状线的交织是腹壁的一个弊端，一般称为Spigelian疝带（图33.4）。腹壁的外侧直肌鞘中有下腹部血管，很多剖解学家以为这是相对亏弱的原由。三角形由腹高低血管中间、侧刺线和弓状线上孕育。半月线疝界说和大方病学半月线疝是经过半月线外侧和直肠鞘边际之间的棘皮缺损而产生的。这些疝一般孕育于弓状线下列，由于由于不足后鞘而存在相对薄弱[1，2]。缺损首要包罗腹横筋膜和内斜筋膜，外斜肌筋膜坚持完全。因而，在体检时，半月线疝或者很难发掘，在怒放弃术时或者会错过，直到翻开外斜肌筋膜[3]。图33.4Spigelian疝带。图中切除了表里斜肌。1.腹横肌。2.腹直肌鞘的背侧板。3.Douglas半圆线。4.半月线。5.Spigelian腱膜。6.Spigelian疝带。7.Hesselbach三角。8.腹壁下血管。9.髂前上棘。10.棘间平面在儿科人群中，脊柱疝的病发率很低。据推想，疝气或者是由于间质层合并的先秉性弊端引发的，一般与隐睾相关[4]。成年人群中的Spigelian疝一般是后天得到性的。据推想，这些疝气或者与从前的手术、胶原卵白错乱、肥胖、慢性障碍性肺病或孕珠引发的腹壁拉伸相关。不管是甚么原由，脊柱筋膜的后秉性弊端答应脂肪的交织点做为疝气的导火索。男女比例为1:1.8，一些做家约莫占一共腹壁疝的0.12%。超声和CT扫描在诊断上是有效的襄理方法，但正以底下的梅奥协商所示，这些搜检有假阴性。史书
阿德里安·范登斯皮格尔（AdriaanvandenSpieghel）在17世纪初次将Spigelian线或半月线描摹为内侧孔线，即腹横肌和前腱膜之间的界限。Klinkosch在年初次描摹了Spigelian疝。在十九世纪初期，阿斯特利·库珀爵士发布了一系列23例产生在斯皮格尔线上的疝[5，6]。今朝文件
相关Spigelian疝补缀术的文件时常限定于小病例系列，最先可追究到20世纪30岁月。LouisRiver发布了第一个病例系列，个中描摹了他对5名Spigelian疝患者的医治。他回首了每个病人的剖解弊端，并描摹了他的首要机关修理法子。沃森、里德和韦斯随后发布了他们责罚Spigelian疝的部分阅历。这些出书物都早于老例哄骗合成网片补强举办疝气补缀术，因而，都意见一期机关补缀术。目前针对这类原发性腹股沟疝的文件仍限定于小病例系列，但目前包罗了对于这类疝志向补缀法子的议论。即便越来越多的做家意见经过怒放式或腹腔镜手术举办网片修理，但一些做家依然援手一期机关修理。Hsieh发布了一系列的病例，国有11例脊柱疝患者。7名患者承受了怒放式一期机关修理，其它4名患者承受了怒放式腹膜前补片修理[7]。一期修理组均匀随访8.5年，网片修理组均匀随访6.7年。他们发掘两组患者均无复发，并发症产生率彷佛。可怜的是，这篇论文评释了由任何一组补缀的疝气数目都很低，因而很难判定一种补缀法子能否优于另一种法子。Larson等人发布了迄今为止他们在梅奥诊所阅历的最大病例系列。他们描摹了20年来共81例疝气补缀术。肿块、痛苦或肠壅塞是最罕见的病症。术前影象学搜检21例，阳性15例。怒放式机关补缀75例，怒放式补片补缀5例，腹腔镜补片补缀1例。76例患者的均匀随访功夫为8年，个中有3例汇报疝复发，均在原缝正当补缀组[8]。年，Malazgirt发布了一项前瞻性多中间协商，包罗34例Spigelian疝患者[9]。23例患者承受了怒放式腹膜内补片补缀术，6例患者承受了怒放式腹膜前补片补缀术，3例患者承受了腹腔镜腹膜内补片补缀术，2例患者承受了怒放式腹膜前机关补缀术。均匀随访30个月，术后并发症和复发率低。做家归纳说，补缀的类别取决于外科大夫，但腹膜前补缀，不管是怒放式依然腹腔镜，都能收缩入院功夫，抬高患者的顺从性。正如Koksal等人发布的文件[10]，Spigelian疝确凿合适腹腔镜腹膜外疝补缀术。他们描摹了一种法子，个中套管针的配置险些与保守的TEP腹股沟疝补缀术相像。腹膜前空隙被剖解并用于留出空间安顿网片。与腹股沟疝补缀术比拟，补片的安顿场所更濒临头部。本章的做家对24例在TEP腹股沟疝补缀术中无意诊断为Spigelian疝的患者举办了相像类别的腹腔镜腹膜前补片补缀术，迄今为止无已知复发。Moreno-Egea等人声明，腹腔镜补缀术在病发率和入院功夫方面或者对患者更有益[11]。在他们的协商中，22名患者承受了取舍性的Spigelian疝补缀术；11名患者承受了怒放性腹膜前补缀术，而别的11名患者承受了腹腔镜补缀术。腹腔镜组8例采取TEP法，其它3例采取腹腔镜腹腔内补片置入术。怒放组均匀入院5天，腹腔镜组均匀入院1天，p0.。腹腔镜手术无术后并发症，老例手术有4例血肿。这一章的做家也哄骗了一种搀和腹腔镜和怒放弃术的法子。咱们首先举办诊断性腹腔镜搜检，在腹腔内安顿一个5毫米的腹腔镜来评价Spigelian疝确凿切场所。在确凿断定疝气缺损后，咱们在疝气上做一个小瘦语，经过怒放式前路用VentralexST型补片补缀缺损。如此就也许完全切除疝囊并并拢补片上的筋膜。这类法子特别合适责罚较大的疝气囊，倘若不切除，或者致使浆膜瘤和皮肤凸起。一共分享及认识仅限业余人士相易及参考
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